MODULO X: EVALUACION E INTERVENCION DE ENFERMERIA V: PRACTICA INTEGRATIVA

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Dominio 5 Percepción/Cognición.

No hay alteración en las capacidades perceptuales, falta de orientación respecto a tiempo, nariz responden positivamente a estímulos, los ojos también responden a estímulos, pero refiere usar lentes y pérdida de audición.

Atiende positivamente a los mensajes verbales, no presenta incapacidad para hablar, así como también expresa claramente lo que quiere decir. Escala de Glasgow 14 puntos.

Dominio 6 Auto percepción.

El paciente se describe como una persona un poco cansada y su enfermedad puede afectar su autoestima.

Dominio 7 Rol/Relaciones.

La paciente convive con sus 4 hijas diariamente en un ambiente tranquilo y bueno. La paciente es madre de 4 hijas, y hermana de 3 los cuales ya fallecieron, refiere que mantiene buena comunicación y relación con toda su familia.

Incoherencia entre peso 115 y talla 1.73 cm por lo cual tiene un IMC de 38.4.

Dominio 8 Sexualidad.

Paciente de sexo femenino, refiere menarquia a los 8 años, FUM a los 50 años, inició sus prácticas sexuales a los 20 años, numero de parejas 2, 8 embarazos de los cuales fueron 4 partos y 4 abortos.

Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia del estrés.

Ha reaccionado con respuesta de afrontamiento con integración familiar y con estrés neurocompartamental con palidez generalizada.

Dominio 10 Principios vitales.

El paciente refiere ser de religión católica y que esto no interfiere en su tratamiento.

Dominio 11 Seguridad/Protección.

Existe riesgo de lesión en mucosa oral por la deshidratación, en su integridad cutánea por presencia de hematomas y edema, así como riesgo de caída por la poca movilidad que tiene y necesita de ayuda para hacerlo.

Dominio 12 Confort.

Se observa presencia de dolor en su miembro inferior izquierdo por la presencia de edema con presencia de agitación.

Postura en decúbito lateral activo para evitar el dolor.

Dominio 13 Crecimiento/Desarrollo.

Peso 115 Kg (aproximadamente) Talla: 1.73 cm Edad: 87 años

Incongruencia entre edad, peso y talla por lo cual tiene obesidad y cuenta con una enfermedad crónica carcinoma basocelular.

Cuenta con estado nutricional severo debido a que no realiza ninguna actividad e incapacidad para las actividades de autocuidado.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

De acuerdo a la historia clínica y la exploración cefalocaudal el paciente se encuentra activo, reactivo, normocéfalo pero con una fisura en el cráneo por una caída, con cabello canoso y con implantación escasa de cabello, piel delgada y arrugada, tes clara con palidez generalizada; cara simétrica no tiene movimientos involuntarios, cejas canosas con buena implantación de vello; con pestañas en poca cantidad, ojos simétricos y pupilas isocóricas, normorreactivas color café, el lagrimal se encuentra humectado y sin secreciones; los oídos tienen un tamaño promedio, son simétricos ,refiere últimamente tener problemas para escuchar y ver; el tabique nasal se encuentra sin desviación, la mucosa nasal se encuentra reseca, con secreción seca y, el paciente no tiene dificultad para distinguir olores; los labios tienen un color blancoso por deshidratación, con grietas en lengua y labios, la mucosa oral esta blancosa - rojiza, presencia de placas dentales, cuello sin adenomegalias, el pulso de la arteria carótida está presente; en el tórax simétrico con presencia de cicatriz por cx de marcapasos, el movimiento de es acorde con la respiración, no se escuchan sibilancias ni roncus; las mamas están simétricas y sin presencia de nódulos ni edemas; en los miembros inferiores hay presencia de hematomas causados por las punciones,y presencia de descamación y queratosis actínicas por el cáncer basocelular ,hay presencia de una vía intravenosa en la mano derecha; el abdomen con presencia de cicatriz en el flanco derecho, duro a la palpación, se ausculta peristalsis lenta, casi ausente en flanco y fosa iliaca izquierda, sin presencia de dolor, presencia de sonda Foley en el área genital, edema en el MII, un color rojizo y dolor a la palpación, presencia de 5 dedos en cada pie.

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

- Ingesta de líquidos escasa ,ya que prefiere tomar agua de sabor que la natural.

Mucosa oral, labios y piel deshidrata y escamosa

- Edema en el miembro inferior izquierdo

- Hematomas en los miembros superiores

- Evacuaciones escasas a nulas

- Peristalsis lenta

- Dificultad de movimiento en la parte inferior de su cuerpo

- Falta de orientación respecto a tiempo

- Incoherencia entre peso 115 y talla 1.73 cm por lo cual tiene un IMC de 38.4 lo cual es obesidad

- Palidez generalizada.

- Riesgo de lesión en mucosa oral por la deshidratación, en su integridad cutánea por presencia de hematomas y edema,

- Riesgo de caída por poca movilidad

- Descamación y queratosis actínicas por el cáncer basocelular

- Ca piel basocelular metastasico

- Obesidad le es difícil mantenerse de pie

- Hábitos higiénicos personales necesita de ayuda para realizarlos.

- Convive con un perro.

- No tiene buen apetito

- Sin realizar algún ejercicio, ni actividad recreativa actualmente,

- Uso de lentes y perdida de lenta de audición

- Persona cansada por su enfermedad