Mecanismos y tratamiento de la hipertensión arterial refractaria

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Sustancias exógenas

El uso de una variedad de drogas y otras substancias exógenas puede asociarse con HAR. Es fundamental el cuestionamiento sobre el uso de estas sustancias en los pacientes con HAR. La suspensión de estos medicamentos puede reducir o incluso normalizar el PA en algunos pacientes con HAR.

Los hormonales antiinflamatorios no esteroideos (AINES), incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), son una causa común de control de PA y no empeoramiento de la función renal en hipertensos pacientes. Los AINES parecen aumentar el PA a través de la retención de sodio y agua, probablemente por inhibición de prostaglandinas vasodilatadoras 38. Los diabéticos y los pacientes ancianos son particularmente propensos a estos eventos adversos. El Estudio de salud de la enfermera analiza prospectivamente el efecto de analgésicos no narcóticos sobre la PA en normotensos 51.630 enfermeras de entre 44 y 69 años, acompañados durante ocho años. Las mujeres que tomaron aspirina, acetaminofén o AINEs a menudo presentadas un riesgo de 21%, 20% y 35% desarrollan hipertensión, respectivamente, en comparación con aquellos que no usaron estas drogas. Este estudio ha demostrado claramente que la aspirina y paracetamol, así como los AINES convencionales, ejercen importantes efectos sobre la PA.

Todos los AINES parecen aumentar el PA media y antagonizar los efectos hipotensores de antihipertensivos.Los inhibidores selectivos de la COX-2 también se asocian a la hipertensión arterial. Un metanálisis de pacientes incorporados 45.451 diecinueve aleatorizados y estudios clínicos controlados han demostrado que los inhibidores de la COX-2 aumentan a PA en hasta ~ 4/1 mmHg, cuando estos se compararon con placebo y hasta el 3/1 ~ mmHg comparado con AINES. Efectos Hipertensores de los AINE inhibidores de la COX-2 están relacionados con la dosis, y algunos agentes parecen ejercer mayores efectos que otros. Por ejemplo, multinacional Etoricoxib y diclofenaco artritis a largo plazo (la medalla), que selecciona aleatoriamente 34.701 pacientes con artrosis y artritis reumatoide que etoricoxib o diclofenac, los pacientes en el grupo de estudio fueron retirados de etoricoxib más con frecuencia debido a la hipertensión que los pacientes en el grupo de diclofenaco. Los inhibidores selectivos de la COX-2, el rofecoxib tiende a aumentar más PA que celecoxib en normotensos e hipertensos personas26. Si el paciente hipertenso necesita analgésicos, medicamentos como tramadol o hidrocodona y bloqueo nervioso son una buena alternativa a los AINE o COX-2 inhibidores. Si hay necesidad de AINE o COX-2 inhibidores, debe prescribir la mínima dosis efectiva. Debemos preguntarnos a todos los pacientes hipertensos si está usando medicamentos para controlar el dolor para prevenir esta forma de HAR yatrogénica.

Los anticonceptivos orales causa pequeños incrementos en PA en toda la población de usuarios. Un pequeño número de estas mujeres con hipertensión y un mucho menor número presenta HAR. El Estudio de salud de la enfermera siguió prospectivamente 68.297 normotensos durante cuatro años en jóvenes enfermeras para controlar el desarrollo de hipertensión arterial. Las enfermeras que utilizaban anticonceptivos orales demostraron un 80% mayor riesgo de desarrollar hipertensión en comparación con aquellos que nunca habían usado esta forma de anticoncepción, pero que mayor riesgo fue eliminado casi por completo con la suspensión de la medicación. Además, el uso de anticonceptivos por mujeres con hipertensión arterial se asocia con PA no controlada. Un estudio transversal evaluó la asociación entre anticonceptivos orales y control de la presión en mujeres hipertensas 171 y encontró que los usuarios de los anticonceptivos orales tenían peor control de la PA y tienden a tener hipertensión más severa que aquellos que utilizan otros métodos anticonceptivos o no utilizó anticonceptivo. Los anticonceptivos orales combinados (estrógeno + progestina) más a menudo se asocian con aumentos de la PA que los que contienen sólo progestina. Las progestinas tienen actividad antimineralocorticóide que puede ser responsable de tus actos o neutral en relación con el hipotensor PA Combinado con estradiol, drospirenona, un progestágeno nuevo de cuarta generación, reduce la PA.Basándose en estos y otros datos, se recomienda el uso de anticonceptivos orales que contienen sólo progestina para mujeres con hipertensión arterial.

La Organización Mundial de la salud (OMS) y el del Colegio a americano de Obstetricia y Ginecologíarecomienda el uso de combinados anticonceptivos orales que contienen bajas dosis de estrógeno para las mujeres que no tienen enfermedad cardiovascular y no cuentan con los principales factores de riesgo, incluyendo hipertensión. Los anticonceptivos orales que contienen sólo progestina, incluyendo dispositivos intrauterinos, son recomendables para mujeres con enfermedad cardiovascular establecida, alto riesgo cardiovascular, migraña con signos neurológicos focales o historia de enfermedad tromboembólica.

La terapia de reemplazo hormonal tiene un efecto mínimo sobre el PA y no está contraindicada para las mujeres normotensos o hipertensos. Sin embargo, es necesario medir la presión arterial de todas las mujeres hipertensas sometidas a terapia hormonal en el tratamiento y luego a intervalos de tres a seis meses, dependiendo de la dificultad de control.

El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión no controlada. En un análisis transversal, los hombres que consumen una cantidad excesiva de alcohol (> 4 dosis por día) tenían 50% más posibilidad de presentar deficiente control de la PA35. Un estudio prospectivo que investigó el efecto de un mes de abstinencia del alcohol en el PA de 12:00 am en bebedores empedernidos, documentado un promedio de 7,2 mmHg reducción en sistólica BP (PAS) de 12:00 am y 6,6 mm Hg en BP diastólica (DBP) de 12:00 am36. La prevalencia de hipertensión entre los participantes del estudio cayó de 42% a 12%. Se recomienda moderación en el consumo de alcohol ( 2 dosis al día) como un cambio en el estilo de vida en la población general, especialmente en pacientes hipertensos y en la abstinencia total para bebedores empedernidos.

Otras sustancias exógenas que contribuyen a la hipertensión, tales como los corticosteroides y agentes simpatomiméticos, eritropoyetina, antidepresivos, debe evitarse en pacientes con PA alta y, si es posible, había suspendido en conjunto en los pacientes con PA no controlada. Personas que necesitan de estas sustancias pueden ser necesarios más frecuentes evaluaciones de PA y mayor dosis o número de medicamentos antihipertensivos.

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