Monografía Fracturas de Tobillo GPC

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La clasificación de Danis-Weber (figura 4) se divide en; A): Infrasindesmales es una fractura transversa peronéa abajo de la sindesmosis, el ligamento medial se encuentra intacto y el ligamento sindesmal íntegro. B): Transindesmales, causadas por una eversión en la que el peroné cursa con una fractura oblicua que asciende, iniciando distalmente a la sindesmosis, se puede acompañar de una fractura transversa del maléolo medial o ruptura del ligamento deltoideo y la sindesmosis puede o no tener alguna lesión. C): Suprasindesmales, su mecanismo de lesión es por abducción- rotación en la que el peroné presenta una fractura arriba de la sindesmosis, el maléolo medial tiene una fractura transversa y el ligamento sindesmal anterior siempre presenta alguna lesión. Las lesiones de tipo B y C se tratan quirúrgicamente por presentar lesión en la sindesmosis. (1)(5)

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador implica la inmovilización del tobillo en posición fisiológica por debajo de la rodilla (Suropodálica) por medio de aparatos externos como el vendaje específico, yeso, fibra de vidrio y/o aparatos ortésicos (doble ensamble, Walker, etc.). (1)(2)

La férula se indica en fracturas maleolares no desplazadas o mínimamente desplazadas, evaluando la consolidación ósea cada dos semanas hasta la aparición del calló óseo. (1)

Tratamiento farmacológico.

Como tratamiento farmacológico para el manejo del dolor se recomienda usar como primera opción acetaminofén a dosis de 750 mg cada 8 horas, no más de 4g al día, en caso de necesitar una segunda opción cualquier AINE de corta duración como el ibuprofeno (100 mg al día, máximo 150 mg al día) día resulta efectivo. (1)

Tratamiento quirúrgico.

Si se necesita llevar a cabo un tratamiento quirúrgico, como todo paciente quirúrgico, se deberán llevar a cabo los estudios preoperatorios correspondientes, buscando estabilizar cualquier situación (Ya sea metabolica, vascular, electrolítica, etc.) que el paciente presente.

Debido a la flora bacteriana normal de la zona se debe realizar un lavado del área de 8 a 10 minutos con jabón o solución antiséptica, desde los dedos a la rodilla, y como profilaxis antibiótica preoperatoria se recomienda una cefalosporina de primera generación como la Cefalotina a dosis de 500 mg a 2 g, cada 4 a 6 horas y 1 gramo una hora antes de la cirugía. (1)

El tratamiento quirúrgico depende de diversos criterios como lo son las características propias del paciente, el tipo de fractura y su mecanismo de lesión, si existe o no presencia de lesión de la sindesmosis o en el ligamento deltoideo (lo cual daría menor estabilidad a la zona de lesión) y si hay lesión a partes blandas también dependerá de su tipo y grado de lesión. (1)(5)(6)

Una lesión de la sindesmosis se trata quirúrgicamente por medio de la colocación de un tornillo largo de situación. Una fractura del pilón posterior se fija con: agujas de Kirschner o con tornillos. Una fractura de tipo uni o bimaleolar tiene su fijación con: agujas de Kirschner, tornillos, clavos centromedulares, placas de tercio de caña, o de mínima invasión (MIPO), también se realiza un cerclaje con banda de tensión.

Realizar una artrodesis alivia el dolor articular, pero deja a la articulación con poca o nula movilidad y en caso de considerar una amputación esta puede debe ser infra-rotuliana de los tercios proximal, medio o distal. (2)(6)

Complicaciones y rehabilitación.

En una fractura expuesta se debe considerar la aplicación de profilaxis tromboembólica y las lesiones vasculares que puedan estar asociadas deben controlarse, cuantificarse y valorarse cada hora. (1)

La inmovilización total del pie después de una intervención está asociada con el retraso en la recuperación del arco de movimiento, atrofia muscular y fuerza muscular, por lo tanto, es recomendado realizar una terapia de rehabilitación con movilización temprana incluyendo a todo el miembro pélvico para mejorar la propiocepción, y la fuerza muscular. Los ejercicios de fortalecimiento de los dorsiflexores y plantiflexores, mejoran el equilibrio durante la marcha y la funcionalidad de la misma. (1)

A pesar de los beneficios de una movilización temprana (que se realiza en aproximadamente dos semanas) esta se relaciona con complicaciones de la herida quirúrgica, por lo que es importante llevar una evaluación individualizada de cada paciente referente a sus capacidades y necesidades propias, evaluando los cambios biomecánicos secundarios a las alteraciones anatómicas que pudiera presentar después de la fractura. (1)

Entre las complicaciones que se pueden presentar en una fractura de tobillo son que de esta se produzca un síndrome compartimental, no propiamente por la lesión en el tobillo si no que en fracturas de alta energía pueden estar comprometidas las estructuras más superiores sobre todo de la tibia. (1)

También es de mucha importancia tomar en cuenta los daños producidos por lesiones vasculares, como necrosis en tejidos blandos o que se produzca una pseudoartrósis. (1)

En el primer nivel de atención, cuando sospeche de una factura de tobillo se deberá realizar una inmovilización parcial utilizando un vendaje almohadillado o una férula suropodálica y hacer el envío a la unidad de urgencias para que pueda ser valorada por el servicio de traumatología y ortopedia. (1)(2)

Incapacidad.

Y por último dependiendo del grado de lesión sufrida por el paciente y con base en su evaluación y valoración se le remitirá la incapacidad correspondiente en el caso de que su lesión imposibilite sus actividades diarias, o en el caso de que estas le puedan llegar a causar alguna complicación. (1)(2)

Conclusión.

Como se mencionó anteriormente, las fracturas de tobillo son de las consultas más frecuentes en el área de urgencias y como interconsulta hacia el servicio de traumatología, son de especial importancia no sólo por lo común de estas, si no también por las implicaciones que una de estas fracturas tiene para la vida activa de una persona pues es impedimento para realizar tareas consideradas cotidianas. Es por eso que es de vital importancia que un médico general conozca como diagnosticar y estabilizar este tipo de fractura desde el primer nivel de atención y hacer una correcta interconsulta con el servicio de traumatología.

Anexos