PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Datos de identificación

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la mami menciona que actualmente hospitalizada la menor atenido problemas con la evacuación, menciona que en casa la paciente evacuada por lo menos una vez al día y actualmente hospitalizada evacua días intercalados, la última evacuación fue de consistencia blanda color café dolor fuerte menciona no haberle dado tratamiento como uso de laxantes enemas o supositorios la evacuación espontánea al igual que la micción no ha presentado acompañantes ni hematuriaLa piel de la menor se encuentra integra con catéter periférico en el miembro superior izquierdo sin presencia de infección, hinchazón, llagas, cambios de color o rash.

Patrón actividad y ejercicioLa mami refiere que la pequeña paciente comenzó a sentirse sola a subir escaleras a usar el triciclo alrededor de los 12 meses de edadActualmente la pequeña tiene un desarrollo motor grueso y fino bien desarrolladola mare menciona que la paciente es muy unida a ella come sola, mas sin embargo en cuanto no la ve a ella o a su padre comienza a llorar.

Patrón de reposo sueño La paciente duerme alrededor de 7 u 8 horas por la noche la mami menciona en ocasiones tomar siestas pequeñas de alrededor de 30 minutos aproximadamente.Menciona que va a la cama comúnmente alrededor de las 11 pm y se levanta aproximadamente a las 8 am la madre menciona que en ocasiones se rehúsa para ir a dormir porque quiere seguir jugando, comúnmente no se despierta durante la noche.

Patrón cognitivo perceptual aparentemente la paciente no presenta disminución la audición, visión, olfato o tacto.

Patrón auto percepciónla madre refiere sentirse agotada con lo del Internamiento de la menor, duerme poco y menciona que la pequeña es inquieta.

Patrón rol-relaciones La madre menciona que la pequeña comenzó a balbucear alrededor de los 5 meses actualmente tiene dificultades para hablar pues la pequeña habla muy pocas palabras. la madre menciona que la pequeña se niega a colaborar con el desarrollo del lenguaje. En casa hablan español como única lengua la madre menciona vivir en unión libre

Familia integrada por 6 miembros

Madre de 25 años de edad ama de casa escolaridad primaria

Padre de 38 años tráilero, con escolaridad preparatoria

En el hogar se encuentra expuesta al humo del cigarro y alcoholismo,

La paciente es la hija menor, los 3 hermanos duermen en el mismo cuar to, y la paciente con sus padres

Exploración física

Signos vitales

Somatometría

Tem: 38.5

F.C: 150 latidos por min

F.R: 42 respiraciones por min

P.C: 49 cm

Talla: 86cm

Peso 12.800kg

Cabeza

normocéfalico , PC:49cm no se detectan nódulos o masas palpables

Piel:

Piel tersa de color morena, integra con catéter en miembro superior izquierdo sin evidencia de infecciones tumores, o erupciones.

Cuero Cabelludo

No presenta lesiones

Ojos, nariz, orejas

Orejas simétricas, mucosas nasales con presencia de moco seco en ambas narinas, respiración nasal activa, al realizar algo de actividad con disnea, polipnea, aleteo nasal, a la auscultación se detectan crepitantes bilaterales y sibilancias, ojos sin lesión en esclerótica.

Boca, garganta

Labios, paladar íntegros sin lesiones

Tronco

Tronco

Cilíndrico, simétrico al resto de la estructura corporal

Abdomen-ombligo

Abdomen blando, perístalsis de 7moviientos por minuto sin lesione, integro, sin distensión abdominal tiros intercostales visibles, cicatriz umbilical sin irritación aparentemente sin infección.

Espalda

Sin lesiones, integro, ausencia de masas.

Extremidades

Superiores: manos, brazo.

Manos simétricas 5 dedos en cada una, presencia de movimientos coordinados, y voluntarios; brazos simétricos, piel integra con catéter periférico en mano izquierda.

Inferiores: piernas, pies

, presencia de 5 dedos en cada pie, íntegros sin lesiones, piernas simétricas, con movimientos voluntarios y coordinados.

Exámenes de laboratorio biometría hemática

Determinación

Resultado

Valor normal

Hemoglobina

11.8g/dL

Bajo

12.2-18.1

Hematocrito

35.7%

Bajo

37.7-53.7

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Datos relevantes

[pic 2]

Agrupación de datos

Deducción

Dominio

Clase

Ejes diagnósticos

- Concepto diagnóstico

- Sujeto

- Juicio

- Localización

- Edad

- Tiempo

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