Proceso de atemcion.

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tres picos febriles, se indica dieta normal, analgesia con tramadol.

TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES

Medicamentos:

Omeprazol c/24horas IV 20 mg

Paracetamol Via Oral (2) c/8 horas

Tramadol c/8horas IV

Impenem/Cilastatina c/8horas IV 500 mg

Cuidados:

Vigilar temperatura

Vigilar signos vitales

Plan de líquidos Cloruro de sodio, solución 1000ml para 24 horas.

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE RECIENTES REALIZADOS EN EL PACIENTE:

Biometría hemática (RDW 11.6-14.8 %, WBC 4.0-11.0 K/uL, NEU 37-60 K/uL ,LYM% 10-50%)

Prueba inmunológica de embarazo (negativo)

Ego (proteínas 48md/dl, cetonas 40 mg/dl, bilirrubinas bajo, escasas células epiteliales.)

ANTECEDENTES:

A).- Antecedentes Personales No patológicos

Se bañaba de 1 a 2 veces al día, Ocasionalmente consume alcohol y tabaco. Tiene su cartilla de vacunación completa, come 3 veces al día incluye alimentos variados, algunas veces practica el futbol, duerme aproximadamente 9 horas nocturnas.

B).- Antecedentes Personales Patológicos

Menciona haber padecido varicela en la infancia, hace 3 años fue hospitalizada por el mismo motivo (pielonefrites aguda) solo fue tratada con medicamentos (no recuerda los medicamentos con los cuales fue tratada la pielonefrites aguda).

C).- Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)

Solo menciona tener abuela materna con Diabetes Mellitus.

D).- Antecedentes Gineco – obstétricos

Menarquía a los 12 años, con un ritmo de 28x5, inicio de vida sexual a los 16 años, 1 gesta, 1 parto.

INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Actualmente ya se siente bien, antes se sentía muy mal por el dolor y la fiebre, en una escala del 1 en donde es nada y 10 es excesivo, su nivel de dolor era 8. Para mantenerse sana ella come 3 veces al día, consume agua, evita el exceso de sal, se baña de 1 a 2 veces al día, lava sus manos frecuentemente. Tiene su esquema de vacunación completo, solo acude al médico cuando tiene algún problema de salud. Ahora que está internada es el primer día que se baña. Tiene un peso de 57 Kg, una talla de 172 cm y su IMC es de 19.27 eso quiere decir que está en su peso normal.

2.- PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Come tres veces al día, alimentos variados, come con su familia, lo hace en el comedor, come entre comidas alimentos como galletas, panes, frituras. Consume carnes rojas (3 o 4 veces por semana), frutas, leguminosas, leche, tortillas (10 al día), cereales, y todos los días toma refresco (tardes y noches). Ahora que está internada consume todos sus alimentos, no necesita ayuda para comer, si presenta vomito por su problema de salud, y suda mucho por la fiebre que ha tenido.

3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

Cuando empezó su problema orinaba aproximadamente 10 veces al día presentaba disuria, tenesmo vesical y poliaquiuria y salida involuntaria de orina. Evacuaba 2 veces al día. Ahora que empezó con el tratamiento ya no tiene problemas al orinar, solo poliaquiuria. Hace 3 días que no evacua. No tiene sonda, no usa pañal, ni laxantes.

4.- PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Realiza diariamente actividades del hogar , tiene un nivel de energía alto, no se cansa fácilmente, no tiene problemas para caminar ni respiratorios. Algunas veces práctica deporte (futbol). Las actividades que más le gusta hacer es cuidar y jugar a su hijo.

CUADRO DE CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:

Capacidades 0 1 2 3 4

Comer/beber ●

Bañarse ●

Vestirse ●

Cuarto de baño ●

Movilidad en la cama ●

Trasladarse ●

Deambular ●

Subir Escaleras ●

Comprar ●

Cocinar ●

Mantenimiento Doméstico ●

0 = Independiente

1 = Apto de ayuda

2 = Ayuda de otros

3 = Ayuda de personas y equipo

4 = Dependiente/incapaz.

Tiene indicado reposo relativo con la posición libremente escogida, si puede caminar, no tiene problemas con sus extremidades.

5.- PATRÓN SUEÑO DESCANSO

Duerme aproximadamente 9 horas nocturnas, sin problemas para dormir, si se siente descansada.

Ahora que está internada tiene un poco de dificultades ya que se levanta a tomar medicamento y la fiebre no la ha dejado dormir, no se siente descansada.

6.- PATRÓN COGNITIVO PERCEPTUAL

No tiene problema para escuchar, leer, hablar, etc. No tiene problemas para aprender, sabe leer y escribir, le gusta leer por lo general lee revistas, entiende las indicaciones que le da el personal de salud. En este momento solo presenta dolor a la palpación.

7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Se describe como una persona honesta, alegre, amable, lo que le desagrada de ella es que algunas veces se enoja con facilidad, cuando está molesta llora y de esta forma se controla un poco.

8.- PATRÓN ROL - RELACIONES

Su familia se compone por su esposo e hijo. Tuvo solo 1 pareja sexual (su actual esposo) y sumetodo anticonceptivo es el condon. Vive con 7 personas, su rol es esposa-nuera. No tiene problemas