Recuperacion en pacientes agudos

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extracorpórea: Se saca la sangre del cuerpo, la bomba la oxigena y una de las cosas que hace esta bomba a parte de destruir una gran cantidad de GR (hemólisis) es generar edema, dentro de ellos edema cerebral, produciendo menor perfusión cerebral. No es lo mismo que suceda en un paciente joven con arterias bien permeables. Un paciente con una enfermedad coronaria, lo más probable es que tenga enfermedad arteroesclerótica en todos los vasos del cuerpo, incluidas las arterias del cerebro. Por lo tanto al generarle una hipoperfusión mayor, podemos generarle a este paciente trastornos hipoxémicos causando alucinaciones, exitación psicomotríz, depresión.

Fisiopatología posquirúrgica

-Disfunción cardíaca: El corazón estuvo paralizado durante una, dos o tres horas, haciendo que el paciente esté virtualmente muerto generando esta disfunción cardíaca, inestabilidad hemodinámica y disfunción cardíaca primaria.

Falla general: El corazón es un órgano que va a estar crónicamente afectado, capaz está hipoperfundido durante un período muy largo, con lesión seria de las arterias coronarias o una lesión miocárdica, pasado isquémico. Todo esto genera que en el posoperatorio la recuperación sea más difícil.

-Inestabilidad hemodinámica: El paciente con anestesia tan prolongada y todo lo que implica la circulación extracorporea y los fármacos que utilizan, genera un impacto severo en la ventilación, en el pulmón que va a requerir análisis en la recuperación posquirúrgica.

Disfunción cardíaca

El estado de poscirugía cardíaca muchas veces va a generar lo que se llama:

Síndrome de bajo VM: Son pacientes que después de la cirugía necesitan medicación para reestablecer funciones como son el inotropismo cardíaco (capacidad de generar fuerza, contractibilidad que tiene el músculo cardíaco). Si ese músculo ha estado parado, si el paciente ha recibido altas dosis de líquidos y es un paciente con enfermedad miocárdica coronaria, muy frecuentemente al sacarle la bomba le cuesta reestablecer el latido. Este latido que le cuesta reestablecer obviamente genera que el índice cardíaco, el VM sea menor. Este VM puede impactar sobre la perfusión cerebral por ejemplo, y sobre todos los tejidos del cuerpo. O sea que cuando bajamos la perfusión, vamos a tener a causa de una falla cardíaca (como una insuficiencia cardíaca) en el posquirúrgico se da este Síndrome. Implica que haya que ayudar al corazón.

Como? Con drogas inotrópicas (efecto inotrópico positivo) como ser la dopamina, la dobutamina, la ( linelona), la adrenalina, la noradrenalina. Favorecen a la contractibilidad cardíaca y se utiliza para reestablecer esa fuerza y aumentar el índice cardíaco.

En un corazón “manoseado”, en el sistema eléctrico propio cardíaco (Nódulo Sinusal, las vías internodales, el Nódulo A-V, el Haz de His, rama izquierda y derecha, fibras de Purkinje) se da que en el posquirúrgico se generen arritmias, siendo muy frecuentemente la fibrilación auricular, de las más comunes en el posquirúrgico de cirugía cardíaca.

Inestabilidad hemodinámica

Pacientes a los que se le aporta grandes cantidades de líquido muchas veces genera, no solamente, inestabilidad hemodinámica por falla cardíaca sino que también genera asociado a esto falla renal, muchas veces asociado. Y a veces desarrollan en el posquirúrgico lo que se llama: Insuficiencia Renal Aguda. El paciente después de la cirugía deja de orinar, alterando la función renal.

Como se determina la función renal de un individuo? Con los valores de creatinina. Una persona puede tener insuficiencia renal por un lado por no orinar, y por otro lado porque los valores de creatinina están elevados. Si el cuerpo no es capaz de generar un buen clearing de creatinina está en insuficiencia renal. Por más que orine, está en una Insuficiencia Renal no anúrica. Si no orina está en una Insuficiencia Renal anúrica. Estos son los dos órganos que se combinan para generar mayor profundidad en la sintomatología de la inestabilidad hemodinámica.

No solo impacta sobre la hemodinamia sistémica, sino que va a tener muchas veces alterada la hemodinamia pulmonar, o sea el circuito menor. Vamos a encontrar muchas veces que la acumulación de líquido dentro del circuito pulmonar puede generar por ejemplo hipertensión pulmonar. Entonces es muy importante, porque hacemos procedimientos con presión positiva continua, la aspiración, o muchos procedimientos como son los cambios de decúbito también que favorece al aumento de la presión pulmonar. Hay que tenerlo en cuenta, porque son pacientes muy lábiles y ante cualquier cosa que hagamos hacen hipertensión pulmonar llevando a una mayor inestabilidad.

Problemas intrínsecos

-La espirometría en un paciente posquirúrgico obviamente va a estar alterada. Cuando se abre el esternón por la mitad para abrir el tórax, luego de cerrado y conectados los pulmones a un respirador mecánico y lo desconecten, la espirometría puede estar disminuida hasta un 60% con respecto a los valores previos a la cirugía.

Parámetros: Todo lo que esté indicando ventilación de la grande, mediana y pequeña vía aérea que está alterada.

-Capacidad Vital Forzada

-VEF1 (Volumen espirado Forzado en el primer segundo)

-FEF 50 (Flujo Espiratorio Forzado)

-FEF 75 (Flujo Espiratorio Forzado)

-Pico Flujo

-Ventilación Voluntaria Máxima

Todo esto impacta en la Capacidad Residual Funcional, disminuyéndola. Es por eso que se necesita un Kinesiólogo dentro del equipo de recuperación. Busca recuperar la restricción que queda en el posquirúrgico. No se va a trabajar buscando movilizar secreciones o reestablecer la movilización del aire a través de los conductos (menos del 15% de los pacientes), sino que se va a trabajar sobre el 85% de los pacientes con las restricciones que genera el proceso quirúrgico.

Patrón Respiratorio Posquirúrgico

Caída severa de la Capacidad Vital (disminuye el Volumen Corriente y la Capacidad Vital Forzada).

Disminución del Suspiro Fisiológico: Entre 6-12 minutos hacemos una respiración de 2-3 veces el Volumen Corriente que sirve para estabilizar y para que todas las unidades alveolares estén ventiladas más o menos parejo. Respiro cortito, cortito, cortito en ese