“Aumento de creatinina con presencia de falla renal aguda por el uso de 6% Hydroxietil almidón 130/0.4 para reanimación y hemodilución durante el transquirúrgico en el paciente con Choque Hipovolémico Agudo”

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El coloide artificial 6% hydroxietil almidon 130/0.4 se administra de forma intravenosa para expansión de plasma y reanimación hídrica (4) . 6% hydroxietil almidon 130/0.4 es un tetraalmidon de tercera generación (4) . La dosis recomendada es por debajo de 33 ml/kg/dia (4).

En distintos estudios se ha relacionado el uso de coloides con daño renal, esto sobre todo en los pacientes con el diagnostico de choque séptico. Pero debido a la fisiopatología de la inflamación compartida entre el choque séptico y el choque hipovolémico el uso de 6% hydroxietil almidon 130/0.4 resulta preocupante con respecto a su seguridad en el paciente con choque hipovolémico y sangrado activo debido a trauma (3) .

Se define como lesión renal aguda a la disminución abrupta en la función renal representada con un aumento de creatinina ≥ 0.3 mg/dl (≥26.5 μmol/lt) dentro de 48 horas o por un aumento en la creatinina ≥1.5 veces la basal (máximo 7dias antes) o un volumen urinario (5) . Se ha documentado un aumento de creatinina en los pacientes con choque séptico en los cuales se utilizo 6% hydroxietil almidon 130/0.4(6). sin embargo no se ha relacionado con los pacientes en choque hemorrágico.

En el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde se reciben la mayoría de los pacientes de la Zona Metropolitana de Guadalajara con los diagnósticos de Trauma Cerrado de Abdomen, Herida por Arma blanca en tórax y abdomen, Herida por Arma de fuego en tórax y abdomen los cuales en su mayoría es necesario someter a cirugía y desarrollan estado de choque hipovolémico por hemorragia. Dentro de la reanimación hídrica en quirófano se usa de forma cotidiana 6% hydroxietil almidon 130/0.4. Es importante conocer si en la evolución de estos pacientes existe aumento de creatinina que se pueda relacionar con el uso del mismo o la dosis utilizada durante el transquirurgico.

JUSTIFICACION:

El paciente en choque hipovolémico con sangrado activo debido a trauma es un paciente complejo con múltiples complicaciones posteriores relacionadas con la fisiopatología del trauma. Durante las primeras horas se realiza reanimación hídrica y durante el transquirúrgico el manejo de líquidos y la reposición de sangre con los mismos es piedra angular para el pronóstico del paciente. El uso de coloides para reposición de sangrado y hemodilucion es una opción tomada por muchos anestesiólogos en la lucha por mantener las constantes hemodinámicas de los pacientes. Debido a la relación que existe con el uso de 6% hydroxietil almidon 130/0.4 y daño renal sobre todo en pacientes con choque séptico se ha creado controversia en cuanto al uso del mismo para reanimación en otros escenarios similares como lo es el paciente con choque hipovolemico.

MARCO TEORICO:

Los descensos mortales en la presión arterial usualmente están asociados con un estado de choque.(1) El estado de choque es una condición en la cual la perfusión tisular no es capaz de mantener el metabolismo aeróbico.(1) Puede ser producido por descensos del gasto cardiaco (cardiogénico), por sepsis (distributivo) o por disminución en el volumen intravascular (hipovolémico).(1) La hemorragia es una emergencia medica que es frecuentemente problemática para los médicos en urgencias, quirófano y unidades de cuidados críticos. (1) La perdida significativa de volumen intravascular puede llevar a inestabilidad hemodinámica, disminución de la perfusión tisular, hipoxia celular, daño orgánico y muerte (1). Dentro de este daño orgánico, la hipoperfusión renal, secundaria a la depleción intravascular de volumen, es de forma común una causa de falla renal aguda en los pacientes críticamente enfermos(16).

La hemorragia descontrolada es la causa mas común de choque en trauma y la Asociación de Trauma y Soporte Vital (ATLS) propone cuatro clases de choque hipovolémico basadas en la presentación inicial y perdida sanguínea estimada en porcentaje(1,14,15), De acuerdo a esta clasificación los síntomas de perdida de volumen sanguíneo en los pacientes de clase I (perdida estimada 15%) son minimos, No ocurre ningún cambio en la presión sanguínea o estado mental y existe una taquicardia leve ((14,15). En la clase II (perdida estimada 15-30%) taquicardia (>100 lpm), cambios sutiles en el estado metal (ansiedad) y presión sanguínea dentro de limites normales(14,15). En la clase III aumenta la perdida sanguínea (30-40%), taquicardia (120-140 lpm), hipotensión significativa y alteración del estado mental(14,15). En la clase IV existe una depleción mayor de volumen (>40%), esta caracterizada por hipotensión significativa, taquicardia de >140 lpm y depresión marcada del estado de conciencia que puede llevar a una perdida completa del estado de conciencia(14,15).

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Perdida Sanguinea en %

15-30

30-40

>40

Frecuencia Cardiaca

100-120

120-140

>140

Presion Arterial

Normal

Normal

Disminuida

Muy

Disminuida

Presion de Pulso

Normal o

aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia Respiratoria

14-20

20-30

30-40

>35

Estado Mental

Ligeramente

Ansioso

Medianamente

Ansioso

Ansioso,

confuso

Confuso,