Resumen de antiarritmicos

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Toxicidad por antagonistas de los conductos del Na+. El bloqueo de los conductos del Na+ disminuye la velocidad de conducción y en consecuencia retarda la frecuencia del aleteo auricular. La función normal del nódulo AV permite que penetre en el ventrículo un número mayor de impulsos y en realidad puede aumentar la frecuencia cardiaca (figura 29-9). En consecuencia, la frecuencia en el aleteo auricular puede disminuir de 300/min, con una conducción AV 2:1 o 4:1 (es decir, una frecuencia cardiaca de 150 o 75 latidos/min), a 220/min, pero con una transmisión 1:1 al ventrículo (es decir, una frecuencia cardiaca de 220 latidos/min), con consecuencias potencialmente desastrosas.

Esta forma de arritmia inducida por medicamentos es en especial común con la quinidina porque también aumenta la conducción nodal AV a través de sus propiedades vagolíticas; se han implicado también la flecainida y la propafenona. El tratamiento con bloqueadores de conductos del Na+ en pacientes con taquicardia ventricular de reentrada después de un infarto del miocardio (MI) puede aumentar la

frecuencia y gravedad de los episodios de arritmia. La desaceleración de la conducción permite que el frente de onda de reentrada persista dentro del circuito de la taquicardia. Estas arritmias exacerbadas por medicamentos pueden ser muy difíciles de tratar y se ha publicado mortalidad por taquicardia ventricular inducida por medicamentos resistente al tratamiento. En estos casos, también puede ser útil la administración intravenosa de sodio (Na+).

Prolongación del potencial de acción. Casi todos los medicamentos que prolongan el potencial de acción lo llevan a cabo bloqueando los conductos de K+, aunque el incremento de la corriente interna del Na+ también puede prolongarlo. Es posible que el incremento de la corriente hacia el interior sustente la prolongación (y la supresión de la arritmia) por ibutilida. El antagonismo de los conductos del K+ cardiacos aumenta la duración del potencial de acción y reduce la automaticidad normal.

La mayor duración del potencial de acción, que se observa como un incremento del intervalo QT, aumenta la refractariedad y en consecuencia debe ser un medio eficaz para tratar la reentrada. En estudios experimentales, el bloqueo de conductos del K+ produce una serie de efectos convenientes: disminución de la energía de desfibrilación necesaria, inhibición de la fibrilación ventricular debida a isquemia aguda y aumento de la contractilidad. Casi todos los medicamentos que bloquean conductos del K+ también interactúan con receptores adrenérgicos β (sotalol) u otros conductos (p. ej., amiodarona y quinidina). Al parecer, la amiodarona y el sotalol son igual de eficaces a los medicamentos con propiedades bloqueadoras de los conductos del Na+ predominantes tanto en arritmias auriculares como ventriculares. Se dispone, asimismo, de medicamentos “puros” que prolongan el PA (como dofetilida e ibutilida).

Bloqueo de los conductos del calcio (Ca2+). Los principales efectos electrofisiológicos que resultan del bloqueo de los conductos del Ca2+ cardiacos se dan en tejidos de los nódulos cardiacos. Las dihidropiridinas, como la nifedipina¸ que suelen utilizarse en la angina y la hipertensión, bloquean de manera preferencial conductos del Ca2+ en músculo liso vascular; sus efectos electrofisiológicos cardiacos, como aceleración de la frecuencia cardiaca, resultan principalmente de la activación simpática refleja secundaria a vasodilatación periférica. Sólo el verapamilo, diltiazem y bepridilo bloquean conductos del Ca2+ en miocardiocitos a las dosis que se utilizan en clínica. Estos medicamentos suelen desacelerar la frecuencia cardiaca, aunque, cuando es notable, la hipotensión puede causar activación simpática refleja y taquicardia. Disminuye la velocidad de conducción del nódulo AV, de tal manera que aumenta el intervalo PR. El bloqueo del nódulo AV resulta de una conducción decreciente y aumento de la refractariedad nodal AV, que constituye la base para el uso de bloqueadores de conductos del Ca2+ en arritmias de reentrada cuyo circuito incluye el nódulo AV, como la taquicardia auriculoventricular reentrante.

Verapamilo y diltiazem. El principal efecto adverso del verapamilo o el diltiazem intravenosos es hipotensión, en particular con la administración en bolo. Éste es un problema particular si los fármacos se usan de manera equivocada en pacientes con taquicardia ventricular, mal diagnosticados como taquicardia por reentrada del nódulo AV. También es frecuente hipotensión en pacientes que reciben otros vasodilatadores, incluyendo quinidina, y en enfermos con disfunción ventricular izquierda subyacente, que pueden exacerbar los medicamentos. Ocurren, asimismo, bradicardia sinusal o bloqueo AV graves, en especial en pacientes que también reciben bloqueadores β. Con el tratamiento oral, tienden a ser menos graves estos efectos adversos.

Esto esta explicado porque el L-verapamilo es más potente que el D-verapamilo, y al ingresar por vía oral el L-verapamilo sufre un mayor metabolismo hepático de primer paso, diferente si entraran por vía intravenosa, donde los dos están iguales. Con el diltiazem ocurre algo similar.

Bloqueo de los receptores adrenérgicos β. La estimulación adrenérgica β aumenta la magnitud de la corriente de Ca2+ y retarda su inactivación, incrementa la magnitud de las corrientes repolarizantes de K+ y Cl-, aumenta la corriente de marcapaso (y en consecuencia incrementa la frecuencia sinusal), aumenta el Ca2+ almacenado en el SR y, bajo condiciones fisiopatológicas, puede incrementar las arritmias mediadas por posdespolarizaciones tardía y temprana (DAD y EAD).

Los incrementos de la epinefrina en plasma que acompañan al estrés intenso (p. ej., infarto agudo de miocardio, después de reanimación de paro cardiaco) disminuyen el K+. Al parecer, esta hipopotasemia inducida por epinefrina es mediada por receptores adrenérgicos β2 y se bloquea por antagonistas “no cardioselectivos” como propranolol. En el tejido con isquemia aguda, los bloqueadores β aumentan la energía necesaria para fibrilar el corazón, una acción antiarrítmica. Estos efectos pueden contribuir a la mortalidad reducida observada en estudios clínicos de tratamiento inmediato y prolongado con bloqueadores β después de un infarto del miocardio.

Los bloqueadores β aumentan el tiempo de conducción nodal (aumentan el intervalo PR) y prolongan el estado refractario del nódulo AV; por tanto, son útiles para terminar las arritmias por reentrada que afectan al nódulo AV y para controlar la respuesta ventricular en la fibrilación o el aleteo auriculares.

Los efectos secundarios del bloqueo b incluyen fatiga, broncoespasmo,