Sepsis con cardiopatía congénita

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Las medidas terapéuticas en el manejo de sepsis deben realizarse con brevedad por lo que es necesario una identificación precoz y así manejar de manera eficaz el control del agente infeccioso. para la identificación de sepsis se deberá cumplir con ciertos criterios establecidos como: temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C, frecuencia cardíaca mayor de 90 por minuto, frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o PaC02 menor de 32mmHg, recuento leucocitario mayor de 12.000/mm3 , menor de 4.000/mm3. Además debe tenerse en cuenta la importancia de identificación del foco de infección para poder elegir el mejor tratamiento antimicrobiano. Es recomendable la monoterapia una vez identificado el germen, para disminuir resistencia bacteriana. La importancia del manejo oportuno es debido a que la sepsis representa un alto riesgo de mortalidad infantil por las serias complicaciones a las que se puede llegar.

Los pacientes sépticos suelen presentar hipotensión o signos d hipoperfusión tisular lo que generara alteraciones en las funciones orgánicas. Esto a través de un sistema complejo mediado por microorganismos que generan la activación de un sistema de respuesta inflamatoria sistémica a través de la producción de citosinas, interleucinas, factor de necrosis tumoral alfa y óxido nítrico lo que ocasionan la dilatación de los vasos y lesión en el endotelio. Además esta respuesta genera la activación de factores de coagulación y disminuyen la capacidad fibrinólisis en el endotelio lo que aumentara la isquemia en los tejidos por obstrucciones de trombos. Siendo esto algo inoportuno en este momento porque con el estrés corporal y la edad, las necesidades de oxigeno tisular de la niña son elevadas. En la sepsis también se puede observar una disminución del gasto cardiaco porque disminuye la precarga por toda la disfunción vascular procedente de las alteraciones antes mencionadas y la dificultad del cuerpo de la lactante a reaccionar completamente bien por su inmadurez de respuesta.

Los posibles sitios de intervención al momento del tratamiento en la cascada de sepsis están los siguientes: • Bloqueadores de la endotoxina y la exotoxina que son sustancias liberadas por las bacterias. • Bloqueadores de interleucinas 1 y factor de necrosis tumoral alfa. • Bloqueadores de otras citoquinas proinflamatorias• Citoquinas antiinflamatorias como interleucina 10 y 4. • Factores de crecimiento del sistema inmune • Uso de transfusiones de neutrófilos para mejorar y aumentar la respuesta celular al microorganismo causante de la enfermedad • Uso de inmunoglobulinas exógenas para potenciar defensa humoral del huésped. • Fármacos que disminuyan el daño de los órganos que se ven afectados en este proceso inflamatorio como los son los antioxidantes, inhibidores de radicales libres y de proteasas, inhibidores del óxido nítrico. • Fármacos antinflamatorios generales como corticoides y antinflamatorios específicos • Remoción de citoquinas de la circulación.

El tratamiento para la sepsis debe realizarse en las primeras horas a través de la administración de fármacos que se ajusten a la erradicación completa del microorganismo causantes de la patología, La selección antibiótica en el manejo de la patología infecciosa está basada en los tipos de gérmenes implicados en la infección y el conocimiento de los mecanismos de resistencia de cada germen. La dosis de ampicilina 50 mg/kg se administra cada 12 horas en la primera semana de vida y cada 8 horas durante la segunda y tercera semana de nacido. La terapia antibiótica para infecciones nosocomiales en pacientes críticos debe ser de amplio espectro, proporcionando cubrimiento para gérmenes Gram positivos y Gram negativos. Inhiben la síntesis proteica en las bacterias al actuar sobre los ribosomas, hay una amplia variedad con estructuras químicas diferentes una de sus ventajas terapéuticas en que la resistencia de las bacterias a estos son muy lentas no deben administrarse con productos lácteos e iones como sodio, calcio, hierro, magnesio ya que dificultan su absorción se distribuyen en todos los tejidos del organismo y tienen unión a proteínas variable y se metabolizan en el hígado se excretan por orina y hay una reabsorción pequeña en la circulación enterohepatica.

La oxigenación es recomendada para proporcionar aporte de oxígeno para mantener saturaciones superiores a 92% a través de intubación traqueal o ventilación mecánica en pacientes con sepsis grave o shock, la aplicación de oxigeno no debe demorarse es decir que debe de darse rápidamente en caso de que exista taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto, utilización de músculos accesorios para respirar, saturación de oxigeno menor de 90% o disminución de la conciencia. También en algunas ocasiones puede dársele al paciente bicarbonato especialmente cuando el pH de la sangre es menor o igual a 7.15. El bicarbonato es como tratamiento de la acidosis en la sepsis generada por las alteraciones metabólicas en los tejidos afectados a consecuencia de la mala liberación de oxígeno, por lo que deben tener la mayor parte de su energía a partir de el metabolismo anaeróbico de la glucosa liberando cantidades muy grandes de ácido láctico en la sangre además que el flujo inadecuado de los tejidos no permite la eliminación correcta de dióxido de carbono que reaccionara con agua en las células para formar ácido carbónico que reacciona con productos celulares para formar aún más compuestos ácidos generando acidosis tisular local y todo esto puede agravar el cuadro haciendo que progrese hacia un shock.

La sepsis genera efectos celulares perjudiciales que se producen en l mayoría de los tejidos como una disminución de transporte activo de sodio y potasio a través de las membranas celulares, menor actividad mitocondrial en hepatocitos, los lisosomas de las células de muchos tejidos hacen lisis lo que provoca liberación de hidrolasas que aumenta aún más el deterioro de los tejidos y el metabolismo celular de los nutrientes puede verse afectado como por ejemplo la glucosa así como disfunciones en la secreción de hormonas.

Todos los factores que se mencionaron facilitan la progresión a un shock debido a la retroalimentación positiva que causa poco a poco más daño y un mayor número de riesgos enfrentados por el paciente séptico. Después de que el shock aparece puede llegarse a una etapa donde sea muy difícil revertir los efectos o daños orgánicos y aunque se realicen todo tipo de tratamiento se tenga la incapacidad de salvar la vida de los pacientes; es por esta razón que debe actuarse rápido para evitar llegar a esta etapa donde es complicado evitar la muerte. Una de las dificultades de llegar a esta etapa es la depresión cardiaca que se