Trabajo Práctico: Sepsis y Shock Septico Neonatal..

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En los RN que presentan cianosis o cardiomegalia es necesario consulta cardiológica y efectuar un ecocardiograma.

Tratamiento:

La administración de penicilina o ampicilina en dosis más altas que las habituales deben indicarse apenas se sospecha la infección. La droga más habitualmente empleada es la ampicilina y se asocia con gentamicina ya que tiene una posible acción sinérgica contra EGB. Si la evolución clínica y los métodos auxiliares no confirman la infección, se suspenden los antibióticos a las 72 horas.

Pronostico:

La mortalidad en la sepsis temprana por el EGB continua siendo alta.

En la forma tardía la presentación suele ser más lenta y los signos principales son fiebre, escaso aumento de peso, rechazo del alimento y convulsiones. La presencia meningitis es más frecuente que en la temprana (entre 60% y 75%) mientras que en contraste la mortalidad es menor. La morbilidad alejada es alta en especial ante la presencia de meningitis.

Prevención: se han estudiado 4 estrategias:

- Erradicación del EGB durante el embarazo en madres colonizadas: no garantiza que la madre no estee colonizada al momento del parto.

- Antibióticos en el momento del parto: La adminitracion de antibióticos a las madres antes y durante el trabajo de parto es una estrategia eficaz. Se justifica en madres portadoras de EGB (en vagina o recto) o con infección urinaria , en aquellas con fiebre o signos de corioamnionitis (con RPM o sin ella), en las que tuvieron un hijo afectado en el embarazo anterior y en partos prematuros con ruptura de membranas mayor de 12 horas.

- Quimioprofilaxis con penicilina en los RN: Esta práctica no se recomienda ya que no se ha demostrado que esta reduzca la mortalidad de los RN. Podría estar indicada ante la presencia de factores de riesgo y si la madre no ha recibido ampicilina o penicilina en el parto o si el tratamiento ha sido muy parcial. Se indica una dosis única de 50.000 a 100.000 U/kg, de penicilina.

- Vacunas: El uso de vacunas en la madre sería la mejor medida preventiva de la infección neonatal por EGB.

Sepsis Tardía:

Es la infección que ocurre luego de las 72 horas de vida es sensiblemente más frecuente que en la forma temprana, su prevalencia varía entre un 12% y 35% de los pacientes internados en la UCIN.

El estafilococo coagulasa negativo es el germen más frecuente (más del 50%), y luego: estafilococo coagulasa positivo, cándida, enterococos, grupo KES y E. coli.

Antecedentes:

Predominan los factores relacionados con la prematurez, bajo peso al nacer, ARM, catéteres vasculares, alimentación parenteral, patología concomitante, en especial quirúrgica. La permanencia prolongada en el hospital es asimismo un factor preponderante.

Cuadro Clínico:

Predomina una instauración lenta de los signos. La presencia de apneas (En especial en prematuros), hipertermia e intolerancia al alimento (residuo gástrico o vómitos) y taquicardia son las más frecuentes.

También se pueden observar: poco aumento de peso, letargia o irritabilidad, taquipnea, hipotermia, ictericia con predominio directo y distensión abdominal. Es menos probable hallar dificultad respiratoria severa y cuadro clínico de shock, como ocurre en las formas tempranas. Las convulsiones y el escleredema suelen ser signos sumamente tardíos, por lo que pierden valor diagnostico.

Diagnósticos Sepsis temprana y Tardía:

El aislamiento de un germen en líquidos orgánicos normalmente estériles, como sangre, LCF, orina, peritoneal, articular, pleural, etc., constituye el método de diagnóstico de sepsis más exacto y confirmatorio:

- Hemocultivo: Es el método obligatorio para todo RN que presenta signos clínicos que hacen sospechar sepsis y es el estándar de referencia para la evaluación de las pruebas diagnósticas de sepsis.

- Liquido Cefalorraquídeo: Todo RN con signos y síntomas que hacen sospechar sepsis debe practicarse una PL (punción lumbar). En el análisis del LCR se realizaran tres acciones básicas: examen directo (Gram y May Grunwald), citoquimico, cultivo. El desarrollo bacteriano en el LCF es confirmatorio de sepsis y meningitis.

- Urocultivo: La presencia de patógeno en la orina puede ser expresión de una infección urinaria primaria o secundaria a sepsis. La punción vesical supra púbica es el mejor método de recolección de orina y la segunda opción es a través de una sonda uretral.

- Otros cultivos: Punción interarticular en RN con sospecha de osteoartritis.

- Estudios hematológicos: Recuento de leucocitos y neutrófilos, neutrófilos inmaduros y el número total de neutrófilos, microeritrosedimentacion, recuento de plaquetas.

Tratamiento:

El tratamiento exitoso de la sepsis exige sospecha clínica temprana, implementación de las medidas diagnósticas, iniciación rápida de una terapéutica apropiada e intensiva, y medidas de sostén adecuadas y destinadas a revertir las causas predisponentes.

Son claves las medidas de sostén hemodinámico. El objetivo prioritario es corregir la hipovolemia y garantizar una buena ventilación y oxigenación, sin ignorar el tratamiento del agente etiológico y las posibilidades de intervención sobre la repuesta inflamatoria del huésped.

Existen medidas de orden general que deben ser implementadas en todos los pacientes sépticos:

- Estabilizacion hemodinámica y oxigenación de los tejidos.

- Medidas para evitar la hipotermia y la hipertermia.

- Monitorización.

- Tratamiento del dolor.

- Nutrición precoz.

- Antibióticos: la rápida erradicación de los microorganismos mediante un agente antimicrobiano precoz y eficaz.

- Cirugía: drenaje o remoción temprana de los focos sépticos (abscesos, focos intraabdominales, catéteres) y tejidos necróticos.

Tratamiento antibiótico:

En la práctica, la administración del antibiótico es empírica y se basa en la presunción