VALORACIÓN DE ENFERMERÍA" BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMÍA NANDA.

...

2.3 Hidratación de mucosas:

Buena ( )

Regular( )

Mala ( x ) Deshidratado

2.4 R elación estatura peso: (antropometría)

Estatura 177cm

Peso 95KG

Acorde: ( )

Exceso de peso: ( x )

Bajo de peso: ( )

3. DOMINIO: ELIMINACIÓN /INTERCAMBIO

3.1 Eliminación urinaria

Incontinencia: ( )

Tiene sonda Foley ( x )

Cantidad: ml/hora 60-70ml

ml/8 horas 480-560

Palpación: presencia de globo vesical ( ) Labstix: Proteína Sangre ++ glucosa +

Cuerpos cetónicos

Densidad 1010

Anuria

Disuria

Polaquiuria

Características: Concentrada

3.2 Eliminación Intestinal

¿Frecuencia habitual de evacuación?

# Evacuaciones 24 horas ( )

Desde cuando no evacúa Desde el día de ingreso

Características:

Diarrea ( )

Incontinencia ( )

Colostomía

Ileostomía:

Saratoga

Sonda en T

SNG Si Drenando posos de café escasos

Otras sondas Otros Drenajes (Especificar mililitros por turno)

4. DOMINIO: ACTIVIDAD / REPOSO: NO VALORABLE POR SEDACIÓN

Duerme bien: ( NO ) ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión: ( ) Lee: ( ) Reza ( )

Toma medicamentos que inducen el sueño : ( ) Cuales:

Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales:

Se encuentra bajo efectos de sedación: ( )

Especifique nivel

Horas de sueño habitualmente

Duerme siesta: ( )

Bostezos: ( )

Apatía: ( )

Insomnio: ( )

Irritabilidad ( )

Depresión ( )

Ansiedad ( )

Euforia ( )

4.1 Capacidad de descansar y dormir.

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY

Nivel Descripción

De 5 a 6

DESPIERTO

1

2

3

Ansioso y/o agitado.

Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento. Responde a estimulas verbales.

DORMIDO

4

5

6

Quieto, ojos cerrados Rápida respuesta a ligero golpecito globular o estimulas verbales fuertes.

Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.

No responde.

4.2 ACTIVIDAD I EJERCICIO NO VALORABLE POR SEDACIÓN

4.2.1 Es usted, capaz de moverse y desplazarse con facilidad: ( )

Deambula solo: ( )

Acompañado ( )

Con apoyo ( )

Reposo relativo ( )

Reposo absoluto ( )

4.2.2 Posición: Exploración del sistema músculo esquelético:

Capacidad muscular

Tono y Resistencia Flexibilidad ( ) Flacidez ( ) Rigidez ( ) Deformidades ( )

Dolor con el movimiento:( )

Presencia de temblores ( )

Posición

Alteraciones de la Marcha ( )

Tipo: ( )

Otros

4.2.3 Causa de la inmovilidad: SEDACIÓN

4.2.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:

4.3 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES I RESPIRATORIAS

4.3.1 Auscultación de Frecuencia Cardiaca:

Normal: ( )

Bradicardia: ( especificar)

Taquicardia: (X) 128

Arritmia: si ( X ) no ( )

Tipo:

Dolor precordial:

Datos e interpretación electrocardiográfica: Taquicardia sinusal

4.3.2 Toma y registro de Presiones:

Presión arterial 110/56

PAM