La dosificación de antibióticos en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda

La dosificación de antibióticos en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda

Abstract

Una causa común de lesión renal aguda (IRA) es la sepsis, lo que hace que la dosificación adecuada de antibióticos sea esencial en estos pacientes. La dosificación de las drogas en pacientes críticos con IRA, sin embargo, puede ser complicado. Enfermedad crítica y AKI ambos pueden alterar sustancialmente los parámetros farmacocinéticos en comparación con los individuos sanos o pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Por otra parte, los parámetros farmacocinéticos de las drogas son muy variables dentro de la población en estado crítico. El volumen de distribución de agentes hidrófilos puede aumentar como resultado de la sobrecarga de líquidos y la disminución de la unión del fármaco a las proteínas séricas, y las dosis de carga de antibióticos debe ser ajustado en aumento para tener en cuenta estos cambios. Aunque la eliminación renal de fármacos disminuye en pacientes con AKI, la función renal residual en relación en conjunto con las terapias de reemplazo renal (RRT) resultan mejorando el aclaramiento de medicamentos, y la dosis de mantenimiento debe reflejar esta situación. Decisiones de dosificación de antibióticos deben ser individualizadas teniendo en cuenta factores relacionados con el paciente, terapias de reemplazo renal y las drogas. También deben hacerse esfuerzos para optimizar el logro de los objetivos farmacodinámicos antibióticos en esta población.

Introducción

La sepsis es una causa común de lesión renal aguda (IRA); en consecuencia, la dosis adecuada de antibióticos en estos pacientes es crucial. Drogas dosificación en pacientes críticos con IRA, sin embargo, puede ser compleja como la función renal de un paciente es dinámico y difícil de cuantificar, su estado de volumen también fluctúa, y dosis de los medicamentos deben ser reevaluados con frecuencia. Los estudios farmacocinéticos para guiar al clínico a través de las complejidades de la dosificación de fármacos en pacientes con AKI sólo se han llevado a cabo por un número limitado de antibiotics. Por otra parte, los resultados de estos ensayos sólo podrían ser aplicables a las instituciones con poblaciones similares de pacientes y los que utilizan ténnicas comparables a la terapia de reemplazo renal.

Las decisiones de dosificación de antibióticos deben tener en cuenta las características individuales del paciente, la elección de RRT y factores relacionados con las drogas. Pacientes críticos con IRA exhiben alteración de los parámetros farmacocinéticos en respuesta a la terapia con antibióticos, y variabilidad entre pacientes es alta. RRT elimina drogas de la circulación, y la extensión de la eliminación depende no sólo de las propiedades relacionadas con las drogas, sino también en la técnica de RRT empleada. Para cada paciente individual, los regímenes de medicamentos antibióticos se deben ajustar para optimizar la farmacodinámica y maximizar la eficacia del tratamiento. En esta revisión, se describen las características que deben guiar las decisiones iniciales de dosificación de antibióticos en pacientes críticos con IRA. También discutimos la necesidad de ajustar la dosis para que las concentraciones séricas adecuadas de antibióticos se logran consistentemente a pesar de los cambios en el estado clínico del paciente, sobre todo cuando están implicados agentes patógenos difíciles de tratar. Nos centramos en el papel de la dosificación de antibióticos basada en la evidencia en la consecución de los objetivos farmacodinámicos en pacientes con AKI que requieren RRT

Alteraciones farmacocinéticas

Pacientes críticos con IRA a menudo presentan diferentes perfiles farmacocinéticos en respuesta al tratamiento farmacológico en comparación con los individuos sanos o pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) .2,4 La población AKI es heterogénea, y, en consecuencia, los parámetros farmacocinéticos pueden ser muy variable . Generalmente, los cambios farmacocinéticos se pueden categorizar como alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación.

Absorción alterada

La absorción oral de drogas puede ser alterada por alteración de la motilidad gastrointestinal en pacientes en estado crítico. La dismotilidad puede desarrollarse como resultado de la disminución de la perfusión del intestino, particularmente si el paciente está tomando drogas vasoconstrictoras. Para garantizar una exposición adecuada de drogas, se deben utilizar antibióticos por vía intravenosa siempre que sea posible, aunque a veces los medicamentos se cambiaron del intravenosa para la administración oral para motivos económicos. Curiosamente, la absorción intestinal de ciertos fármacos se incrementa durante la insuficiencia renal; los resultados de los modelos animales indican que este efecto podría estar relacionado con una acumulación de moléculas urémicas, que causan deterioro de la integridad de los mucosa.6 Por ejemplo, la biodisponibilidad intraintestinal de una dosis de 37,5 mg/kg de propranolol aumentó de 54,7% en ratas de control sanos a 81,4% en ratas con falla renal aguda inducida por cisplatino. Aunque interesante, este concepto aún no se ha estudiado en humanos.

El estado de la alimentación enteral de un paciente está ligado a algunas consideraciones importantes que afectan a la absorción del fármaco oral. Una persona en estado crítico que no recibe alimentación enteral desarrollará la atrofia intestinal en tan sólo 3 días, y su masa intestinal puede disminuir en un 50% dentro de los 7 días. Estos cambios intestinales podrían alterar la absorción del fármaco, aunque esta hipótesis no ha sido completamente investigada. La alimentación enteral mejora el flujo sanguíneo en el tracto digestivo, y se debe utilizar siempre que sea posible para mantener la integridad y viabilidad del intestino. La alimentación enteral, sin embargo, puede afectar a la absorción del fármaco. Las alimentaciones enterales comerciales disminuyen la absorción de muchos antibióticos fluoroquinolonas y tetraciclinas.

Por ejemplo, en un estudio de 13 voluntarios sanos, la coadministración de alimentación enteral disminuyó la biodisponibilidad media de una dosis oral de 750 mg de ciprofloxacino en 72%. Pacientes críticamente enfermos también a menudo reciben antagonistas del receptor H2 o inhibidores de la bomba de protones, los cuales elevan el pH del estómago y puede interferir con la absorción de bases débiles que requieren un entorno fuertemente ácido para la absorción. Cuando 200 mg de itraconazol (una base débil) se administró oralmente a 12 pacientes sanos con hipoclorhidria inducida por famotidina, las concentraciones pico de las drogas disminuyeron en un 52,9% en comparación con los valores obtenidos en ausencia de famotidina.