TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN URINARIA EN EL ANCIANO

INTRODUCCIÓN

MICCIÓN: Acto voluntario, que requiere coordinación entre el detrusor, el cuello vesical y el mecanismo esfinteriano. Es controlada por el sistema nervioso.

CONTINENCIA URINARIA: Es una función básica que se debe mantener en el anciano sano; la pérdida de esta función es un síntoma de disfunción (del tracto urinario inferior o de algún otro sistema encargado de la continencia).

Los trastornos de la eliminación urinaria generan un elevado número de consultas y conllevan alto impacto en la calidad de vida.

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Si estos requisitos están alterados en el anciano frágil, requieren valoración e intervención específicas.

INCONTINENCIA URINARIA EN LAS PERSONAS MAYORES

Concepto y definición de incontinencia urinaria

• Forma parte de los grandes síndromes geriátricos.
• Elevada prevalencia en la población anciana (especialmente en los mayores frágiles y con una mayor complejidad médica), con unas importantes repercusiones (clínicas, psicológicas, sociales y familiares, económicas), lo que provoca deterioro de la calidad de vida.
• Def: International Continence Society (ICS): «Cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente».
• También define vejiga hiperactiva, como «la asociación de urgencia miccional, con o sin incontinencia de urgencia, a menudo asociada a un aumento de la frecuencia miccional y/o nicturia».

Repercusiones de la incontinencia urinaria

• Médicas: infecciones urinarias, úlceras cutáneas y su infección, caídas.

• Psicológicas: pérdida de autoestima, ansiedad, depresión.

• Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar y de recursos sociosanitarios, mayor necesidad de institucionalización.

• Económicas: mayor costo de las medidas diagnósticas y terapéuticas, así como de las complicaciones.

• Estas repercusiones se ven influidas por factores individuales (edad, sexo, comorbilidad, situación funcional, estilo de vida), y por el tipo de incontinencia (tiene mayor influencia la de urgencia). [pic 2]
• La incontinencia deteriora la calidad de vida del px, al igual que otras enfermedades crónicas como la DM, AR o el ictus.
• Hay diversos cuestionarios que valoran frecuencia, gravedad y otros síntomas urinarios (polaquiuria, disuria), y su repercusión sobre la función física (movilidad), la esfera psicológica, las relaciones sociales, la calidad de vida, la actividad sexual, etc.
• El más útil y práctico → International Consultation on Incontinence Questionnaire- Short Form (ICIQ-SF), tmb sirve para monitorizar la rpta al esquema terapéutico. El test es sencillo y rápido; realizarlo lleva entre 3 y 5 min.

Epidemiología (puede haber sesgo por datos limitados)

• Se considera que sufren incontinencia 10-15% de las personas >65 años que viven en la comunidad y el 30-40% de los que están ingresados en el hospital por un proceso agudo; máxima prevalencia se observa entre los pacientes institucionalizados.
• Prevalencia global en >65 años del 15 al 50% (varones, 14-30%; mujeres, 16,1-51%).
• Prevalencia mayor en las mujeres a los 65 años y se igualaba con las del varón a partir de los 85 años.

Papel del envejecimiento sobre la continencia urinaria

Los cambios condicionan al anciano a ser susceptible de sufrir incontinencia. [pic 3]

El ↑ de prevalencia se debe a la pluripatología (patología neurológica, urológica, osteoarticular), al deterioro funcional (físico y/o mental) y a la polifarmacia.

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Tipos clínicos

• Se llama «incontinencia de urgencia» cuando va precedido de una necesidad imperiosa de orinar.
• Los escapes de orina se precipitan por maniobras que ↑ la presión intraabdominal (tos, risa, esfuerzos, estornudos): «incontinencia de esfuerzo».
• Cuando existen los dos tipos: «incontinencia mixta». 
• Es posible que la incontinencia aparezca de una forma inconsciente, se llama «incontinencia sin percepción del deseo miccional o inconsciente».

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Según su duración en el tiempo.

Incontinencia transitoria aguda

Incontinencia establecida o crónica

• Casos de incontinencia de corta evolución (< 4 sem).
• Engloba situaciones de alteración funcional, sin que necesariamente exista una alteración estructural.
• Es frecuente una etiología mixta.
• El dx es clínico y tto se basa en la corrección de las alteraciones causantes.

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• Está relacionada con alteraciones estructurales, en el tracto urinario o fuera de él.
• Duración >4 sem
• En la mayoría de casos se requiere urodinámica para descubrir etiología.

Hiperactividad vesical

(50-70%)

Es el tipo más común en el anciano.

La vejiga escapa del control inhibitorio que ejerce el SNC y aparecen contracciones involuntarias del detrusor.

Causas más frecuentes: patología neurológica (ictus, enfermedad de Parkinson, demencia, hidrocefalia); patología vesical (litiasis, neoplasia, infección), y la obstrucción al tracto urinario inferior (hiperplasia prostática, estenosis uretral). Clínica: incontinencia de urgencia y polaquiuria, con escapes de moderados-grandes volúmenes.

Estrés

(40-50%)

Es más común en las mujeres (infrecuente en varones, solo si presentan lesiones esfinterianas secundarias a qx prostática).

La forma mixta (asociación de hiperactividad y estrés) aparece en el 30-40% de los casos, especialmente en mujeres.

Causas: debilidad del suelo pélvico (multiparidad, hipoestrogenismo, obesidad) y con antecedentes de cirugía pélvica (ginecológica, resección prostática).

Clínica: escapes de pequeños volúmenes cuando la presión intravesical supera la presión uretral (tos, esfuerzos, risa, maniobras de Valsalva, etc.).

Rebosamiento

Aparece en situaciones de sobredistensión vesical.

Mecanismos: obstrucción del tracto urinario de salida (hipertrofia prostática, compresión extrínseca, estenosis uretral) y alteración contráctil vesical (fármacos, lesiones medulares, neuropatía periférica y/o autonómica).

Clínica: dificultad para iniciar la micción, sensación de micción incompleta, ausencia de deseo miccional y retención urinaria.

Los escapes son de escaso volumen; la micción se produce gracias a la prensa abdominal y se mantiene un residuo vesical posmiccional elevado.

Funcional

Causas: ciertas situaciones (demencia, inmovilidad, barreras arquitectónicas, falta de cuidadores, etc.).

Para confirmar este tipo primero se debe excluir otros mecanismos etiopatogénicos (hiperactividad, obstrucción, arreflexia, formas mixtas).

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA INCONTINECIA URINARIA EN LA PERSONA MAYOR

Debido a la etiología multifactorial es necesaria una valoración multidimensional. Por ello, se individualiza la valoración dx según las características de c/px y la repercusión que provoca en cada caso.

Hay dos niveles de valoración dx: uno básico (recomendable en todas las personas mayores, realizado por el médico de atención primaria) y otro ampliado o especializado (para pacientes seleccionados).

Componentes de la valoración básica

Historia médica general

Antecedentes personales (historia ginecológica, qx pélvica previa, patología neurológica u osteoarticular, alteración visual), consumo de fármacos (diuréticos, benzodiazepinas, hipnóticos, narcóticos, antagonistas del calcio, anticolinérgicos).

Historia médica dirigida

Tiempo de evolución y aparición de la incontinencia; frecuencia de los escapes; intensidad de la incontinencia; momento de presentación de los escapes (diurnos, nocturnos, de forma continua); factores precipitantes; frecuencia miccional diurna y nocturna, etc.[pic 6]

«Diario miccional»: el paciente (si es posible) o su cuidador recoge lo que ha ocurrido en las últimas 72 h: número de micciones, frecuencia miccional, escapes involuntarios y su motivo, empleo o no de absorbentes e ingesta de líquidos.

Esta herramienta clínica se considera muy útil, tanto en la valoración inicial como en el seguimiento, para valorar los síntomas urinarios en relación con el tratamiento.

Valoración funcional básica

Para conocer cómo se encuentra la movilidad → comprobar la habilidad que el paciente tiene para levantarse de una silla, recorrer una distancia de 3 m y volver a sentarse (test Up and Go).

Valorar la función mental → durante la entrevista se determina si podría existe o no deterioro cognitivo; si fuera preciso, se profundizaría en su valoración.

Exploración física

Realizar un examen abdominal (masas abdominales o globo vesical), un examen rectal (tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal, volumen y características de la próstata en los varones), un examen vaginal (vaginitis atrófica, cistocele) y un examen neurológico básico (sensibilidad perineal, marcha, focalidad neurológica).

Se realiza tmb medición del residuo vesical posmiccional, es muy útil, ya que la demostración de un residuo elevado (> 100-200 cc) orienta hacia una incontinencia por rebosamiento.

Estudio analítico básico

Bioquímica hemática (glucosa, iones, calcio, función renal) y de un sedimento de orina.

Valoración ampliada

A veces tras la evaluación básica, puede ser necesaria la participación de otro especialista para conocer la etiología de la incontinencia.

En estos casos, la mayoría de veces será necesario un estudio urodinámico, para lo que se proponen unos determinados criterios, como la evidencia de patología subyacente (dificultad para cateterizar, residuo posmiccional alto, infecciones urinarias repetidas, hematuria, cambios anatómicos como prolapso, hiperplasia prostática) o persistencia de incontinencia tras el tratamiento de una causa transitoria o cuando la etiología es desconocida y se considere que el anciano puede mejorar.

TRATAMIENTO

Objetivos: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad de la incontinencia o el n° de escapes y, si fuera posible, recuperar la continencia

Medidas generales en todos los px

Medidas higiénico-dietéticas

Reducción de la toma de fármacos

Intervención ambiental

Técnicas de modificación de conducta

- Evitar el consumo de sustancias excitantes

(alcohol, café, té)

- Reducir la toma de líquidos por la tarde-noche

- Utilizar ropa con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros)

Que alteran la dinámica miccional

- ↓ de las barreras arquitectónicas

- Facilitación de la utilización de un orinal o una cuña sanitaria para orinar

- Persiguen el restablecimiento del patrón de vaciamiento vesical y son consideradas altamente eficaces en el manejo de la incontinencia.

- Hay dos grupos de técnicas: las efectuadas por el propio px (ejercicios del suelo pélvico, reentrenamiento vesical, biorretroalimentación) y las realizadas por el cuidador (entrenamiento miccional, micciones programadas).

- Primer paso: evaluar la capacidad de colaboración del px y su estado físico y mental, ya que en fx de las características del sujeto y del tipo de incontinencia que presente se deberán emplear unas técnicas u otras.

- Las más utilizadas en el anciano con incontinencia son:

Ejercicios de suelo pélvico

Reentrenamiento vesical

Anticipación de la micción

Micciones programadas

- Obj: incrementar la resistencia del suelo pélvico

- Muy útiles en la incontinencia de esfuerzo, tanto en mujeres como en varones (posprostatectomía)

- Consiste en contracciones repetidas de los músculos del suelo pélvico (25-30 repeticiones por sesión, 3-4 sesiones diarias)

- Se pueden usar: conos vaginales, de aplicación vaginal o rectal, con los cuales se refuerza la musculatura del suelo pélvico.

- Efectividad alta

- Adherencia baja

- Obj: restablecer la frecuencia miccional con un esquema variable de micciones, basado en el diario miccional de cada px.

- Se instruye para que, de forma progresiva y antes de que note el deseo miccional, acuda al retrete y orine.

- Obj: ir prolongando la frecuencia de las micciones, hasta conseguir una frecuencia miccional diurna de cada 2-3 h.

- Útil en la incontinencia de urgencia y en la aguda (tras un sondaje vesical, por uso de determinados fármacos, etc.)

- Resultados: buenos

- Cuenta con un mayor soporte científico, dentro de las dependientes del px.

- Obj: estimular a este para que sea continente a través de valoraciones periódicas, mediante sistemas de refuerzo positivo, para que logre la micción antes de que pueda sufrir el escape.

- Los cuidadores acuden a valorar al anciano y tratan de que orine en el retrete c/ 2-3 h, período que debe ser adaptado a cada esquema miccional.

- Muy útil en px incapacitados con incontinencias de urgencia y funcional, por lo que es la de elección en el manejo de px gravemente incapacitados.

- Limitaciones: no resulta efectiva a corto plazo y exige contar con un equipo motivado.

- Esquema de vaciamiento vesical  fijo (cada 2 h)

- Obj: conseguir las micciones mediante refuerzos positivos

Tratamiento de la incontinencia de urgencia

Tratamiento de la incontinencia de estrés

Fármacos anti-muscarínicos

- Efectividad en la hiperactividad vesical y en la vejiga hiperactiva. La tasa de respuesta clínica es variable.

- Se podrían mejorar los síntomas urinarios y reducir los escapes en el 50-60% de los casos e incluso lograr la recuperación de la continencia en el 20-30%.

- Fármacos más eficaces: tolterodina (antimuscarínico M3 y M2 no selectivo), fesoterodina (antimuscarínico M3 y M2 no selectivo), solifenacina (antimuscarínico M3 y M1 relativamente selectivo), cloruro de trospio (antimuscarínico M3 y M2 no selectivo)

Cirugía

- Técnica de elección

- Hay que individualizar su indicación de acuerdo a las características de cada px y de su riesgo qx.

- Técnicas de cabestrillo o sling (TVT, TOT) han supuesto un gran avance, tanto por la menor complejidad de la cirugía como por los buenos resultados

Duloxetina

- Eficacia en el tto farmacológico de la incontinencia de esfuerzo

- Dosis empleadas oscilan entre 60 y 90 mg/día

- Tasa de rpta clínica en torno al 30-50%

- Efectos adversos (especialmente sequedad de boca) limitan su uso a medio-largo plazo

Toxina botulínica

- En: casos de incontinencia de urgencia refractaria

- Plantear adm intravesical, con buenos resultados clínicos, aunque con una tasa elevada de efectos adversos (retención de orina, infecciones)

- Es necesario administrarla de nuevo transcurridos pocos meses

Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento

- Casos de obstrucción al tracto urinario de salida se debería plantear, de forma individualizada, una corrección qx de la causa, para evitar la colocación del catéter vesical y la repercusión sobre la fx renal.

- En varones con hiperplasia benigna prostática: uso de los a-bloqueantes.

- En casos de alteración contráctil del detrusor, la técnica de elección sería el cateterismo vesical intermitente, mientras que el cateterismo permanente se plantearía cuando la situación del px o la falta de apoyo familiar o social impidan su realización.

- Medidas paliativas: buscan ofrecer alivio o bienestar al anciano, sin perseguir la recuperación de la continencia.

- Medidas más comunes: absorbentes, colectores externos (en varones sin obstrucción) y sistemas oclusivos uretrales (en varones con incontinencia de estrés)

INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO FRÁGIL

- La valoración dx multidimensional podría ser efectuada adecuadamente a través de la clínica y sin pruebas invasivas (aspectos médicos, funcionales, diario miccional, cuestionario sencillo de calidad de vida, exploración física y analítica básica de orina); con la info obtenida sería posible manejarlos de una forma conservadora y efectiva.

- Prueba dx más resolutiva: urodinámica, que nos permitiría descubrir una alt subyacente del almacenamiento o vaciado vesical; pero, no es considerada una prueba apropiada para todos los ancianos frágiles, por lo que debe reservarse para casos seleccionados.

- Principales indicaciones de esta prueba en los ancianos frágiles son: presencia de un residuo vesical posmiccional patológico (superior a 200 ml) y antes de recomendar un procedimiento qx para corregir la incontinencia.

- Manejo conservador es la piedra angular en el anciano frágil y contempla diferentes intervenciones, como las medidas generales descritas ant.

- Anciano sin deterioro cognitivo, los ejercicios del suelo pélvico y el reentrenamiento vesical pueden ser usados satisfactoriamente

- Ancianos con deterioro cognitivo/demencia la mejor alternativa sería la anticipación de la micción.

- Tto farmacológico, la decisión de emplear un antimuscarínico se tomará en fx de los síntomas urinarios (polaquiuria, urgencia miccional, nicturia) y del volumen de los escapes, siempre que la exploración física y la analítica de orina sean normales.

- Antimuscarínicos más empleados: fesoterodina (4-8 mg/día), tolterodina (2-4 mg/día), solifenacina (5-10 mg/día) y cloruro de trospio (20 mg/día).

- Evitarlos en px con deterioro cognitivo/demencia en fase moderada-grave.

En la figura 53.2 se resume el manejo del anciano con incontinencia urinaria.