ASMA BRONQUIAL Fisiopatología

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Profilaxis secundaria

• Evitación de alérgenos. Se deben adoptar medidas para evitar los posibles alérgenos causantes, como mascotas, mohos y ciertos alimentos, ya que esto puede ayudar a disminuir la gravedad del cuadro. Se ha demostrado que las medidas para evitar el polvo casero no son eficaces. En estudios observacionales se ha comprobado que los síntomas del asma mejoran tras sacar a las mascotas del interior de las casas. No debe usarse ácido acetilsalicílico ni betabloqueantes.

• Tabaquismo. Debe evitarse el tabaquismo activo y pasivo.

• Reducción de peso. Se recomienda en los pacientes asmáticos con sobrepeso para mejorar los síntomas.

Tratamiento farmacológico

• El pilar del tratamiento para el asma supone la utilización de terapias inhalatorias que se suministran en forma de aerosoles o de polvos directamente en los pulmones; de este modo se evita el metabolismo del primer paso y se minimizan los efectos sistémicos indeseables.

• El tratamiento del asma debe ser escalonado, permitiendo de este modo a los médicos y a los pacientes aumentar o disminuir la medicación en función de los síntomas. Esta estrategia se basa en la apreciación de que el asma es una enfermedad inflamatoria y que debe instaurarse un tratamiento con antiinflamatorios, incluso en los casos leves. Debe usarse una terapia con broncodilatadores de acción corta para aliviar solamente los síntomas intercurrentes. El uso creciente de una terapia de acción corta supone un deterioro del cuadro y la necesidad de subir un escalón en el tratamiento. Si el control es aceptable, puede bajarse un escalón terapéutico.

Primer escalón: asma leve intermitente

Estos pacientes presentan síntomas infrecuentes y deben usar un agonista B2 de acción corta, como el salbutamol inhalado, 100-200ug (1-2 pulverizaciones), cuando lo requieran. Los agonistas B2 solamente deberían usarse para los síntomas intercurrentes y constituyen una guía útil sobre los cambios en la gravedad del asma. Si un paciente está usando dos o más envases de un agonista B2 al mes (>10-12 pulverizaciones al día), esto sugiere que el cuadro está mal controlado. Los agonistas B2 son sumamente eficaces para aliviar los síntomas pero no tienen ningún efecto sobre el curso de la enfermedad subyacente.

El bromuro de ipratropio, un broncodilatador antimuscarínico, se usa para aliviar a corto plazo el asma crónica a dosis de 20-40ug 3-4 veces al día mediante un inhalador.

Segundo escalón: terapia preventiva regular

Los pacientes deben pasar al segundo escalón si están usando los agonistas B2 de acción corta más de 3 veces por semana, si presentan síntomas nocturnos más de una vez por semana o si han tenido una exacerbación en los 2 últimos años que obligase a administrar corticoides sistémicos o broncodilatadores nebulizados.

• Los corticoides inhalados son los fármacos preventivos más eficaces. La dosis de inicio habitual del dipropionato de beclometasona es de 100-400ug 2 veces al día. La dosis debe ajustarse hasta la dosis mínima que posible que controle los síntomas. Al cambiar de dipropionato de beclometasona a budesonida debe asumirse una proporción 1:1. También puede administrarse fluticasona, 100-500 ug 2 veces al día, mometasona, 200-400 ug en una dosis única, y ciclesonida, 80-320 ug al día en una dosis única. Los corticoides inhalados representan la terapia preventiva de primera elección.

• El cromoglicato sódico y el nedocromilo sódico previenen la activación de numerosas células inflamatorias, especialmente los mastocitos, los eosinófilos y las células epiteliales. Es difícil predecir qué pacientes se beneficiarán de ellos y son fármacos «preventivos» menos eficaces que los corticoides inhalados. El cromoglicato sódico se administra mediante inhalación en aerosol de 10 mg (2 pulverizaciones) 4 veces al día, aumentando a 6-8 veces en los casos graves. La dosis de nedocromilo sódico es de 4 mg (2 pulverizaciones) al día.

• Los antagonistas del receptor del leucotrieno inhiben al receptor cisteinil L1, uno de los principales mediadores del asma. Pueden ser beneficiosos en el asma inducido por el ácido acetilsalicílico, el asma inducido por el ejercicio o la rinitis asociada, particularmente si se usa junto con un corticoide inhalado. Los más frecuentes son el montelukast, 10 mg/día por la noche, y el zafirlukast, 20 mg 2 veces al día[pic 1]

• La teofilina es un broncodilatador y se usan preparados de liberación mantenida con corticoides inhalados en algunos casos de asma. Las teofilinas tienen una ventana terapéutica estrecha e interaccionan con algunos fármacos. Las concentraciones plasmáticas deben estar entre 10 y 20 mg/1 para que la respuesta sea óptima.

Tercer escalón: terapia complementaria

[pic 2]

Si una dosis de 400-800 ug/ día no consigue controlar los síntomas con un buen cumplimiento terapéutico, se usará un ciclo de terapia complementaria en lugar de aumentar la dosis de corticoides inhalados. La terapia complementaria de elección es un agonista p2 de acción larga (LABA); cuando se combinan con corticoides inhalados, se ha demostrado que éstos mejoran la función pulmonar y los síntomas de los pacientes sintomáticos que toman

dosis de corticoides inhalados de moderadas a bajas. Entre las opciones están el salmeterol, 50ug (2 pulverizaciones) 2 veces al día, aumentando la dosis hasta 100 ug (4 pulverizaciones) 2 veces al día en los casos graves, o el formoterol, 12 ug 1-2 veces al día, aumentando la dosis hasta 24 ug/ día en los casos más graves. Si se consigue mejora pero sigue habiendo síntomas, deberá continuarse con el LABA y aumentarse la dosis de corticoides inhalados hasta los 800 ug/ día. Los LABA y los corticoides inhalados pueden administrarse como terapia combinada, que es más conveniente para el paciente. Existen combinaciones de fluticasona y salmeterol y de budesonida y formoterol. Si los síntomas no mejoran después de añadir el LABA, deberá suspenderse y habrá que aumentar la dosis del corticoide inhalado hasta los 800 ug/ día. Si el control sigue siendo inadecuado, deberá añadirse uno de los siguientes fármacos: antagonista del receptor del leucotrieno, teofilina de liberación modificada oral o agonista B2 de liberación modificada oral.

Cuarto escalón: persistencia de un control defectuoso

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