Trastorno psiquiatrico y epilepsia.

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En el ámbito de los rasgos personológicos de la epilepsia temporal, la sintomatología presenta características psicopatológicas que, como la persistencia, la hiperactividad, la compulsividad , son típicas del espectro del trastornos obsesivo compulsivo.

La patogénesis serotoninergica del TOC y la indicación del empleo de antidepresivos serotoninergicos en curso de epilepsia, sugieren el utilizo de IRSS en el tratamiento de tales trastornos del comportamiento en el epiléptico.

Sin embargo, en el curso de la epilepsia, el síndrome psiquiátrico de mayor relevancia, por la frecuencia y gravedad, es la depresión, asociación ya relevada por Hipócrates en el V siglo A.C.

La hipótesis etiopatogenias son variables y comprenden: lesiones focales del sistema límbico izquierdo, alteraciones eléctrica subclinicas en otras áreas límbicas, eventuales trastornos metabólicos interictales en las áreas perifocales o la aparición de una depresión secundaria a la terapia con antiepilépticos. Esta última podría ser correlacionada a un déficit metabólico de folatos, a la alteración del Turn-over de las catecolaminas y al fenómeno de la normalización forzada. (10,11)

Los estudios relacionados a la relación entre depresión y el lado del foco han revelado una mayor frecuencia del trastorno depresivo en los sujetos con foco epileptogeno a cargo del hemisferio izquierdo.(25)

La depresión tímida se correlaciona con una mayor significatibilidad a la epilepsia temporal (del 20 al 60% de los sujetos ), de frente de una prevalencia comprendida entre el 24 y el 42% de la forma generalizada (26)

Dramática confirmación de la cormorbilidad entre epilepsia y depresión (27) viene de la incidencia de suicidio en los pacientes epilépticos, que interesa el 5% de la población epiléptica en relación al 1,4% relevado en la población general.

La presencia de depresión, a veces también grave, con el recordado riesgo suicidario, en epilepsia (28,29) comporta la necesidad de un tratamiento terapéutico.

Sin embargo el uso de fármacos antidepresivos estuvo por mucho tiempo criticado, reteniendo que tal terapia pudiera inducir un agravamiento de la fenomenológica critica comicial.

En tal sentido emergen de la literatura opiniones discordantes: si por un lado algunos autores han señalado tal incremento, pero a veces han encontrado una reducción de la frecuencia de las crisis epilépticas.

Tales discrpancias encontrarían explicación en las diferentes características epileptogenicas de los antidepresivos.

Lucchin (30) , por ejemplo, evaluó el efecto de algunos triciclicos sobre la excitabilidad neuronal de fetas de hipocampo del conejillo de la India. Mientras algunos antidepresivos (como la imipramina, nortriptilina, maprotilina, desipramina) inducirían un aumento en el porcentajes de descargas , otros (viloxazina, doxepina, protriptilina, trimipramina) reduciría la frecuencia. Parece además que algunos fármacos (amitriptilina, doxepina, nomifensina) muestran un efecto bifásico(31) , a bajo dosaje son dotados de efectos antiepileptogneticos , mientras , a un alto dosaje poseen una acción exitatoria (32) .

Otros autores han evaluado la epileptogenicidad de los fármacos antidepresivos relevando la incidencia de convulsiones en pacientes con sobredosajes. Estuvieron en tal modo identificados los antidepresivos mas proconvulsivantes (representados por amoxapina, maprotilina, nortriptilina, imipramina y amitriptilina) y otros caracterizados por un reducido efecto convulsivantes (trazodone, nomifensina, trimipramina, viloxazina, fluoxetina, flovoxamina,etc.)

También en el ámbito del tratamiento de la depresión y de los trastornos del comportamiento asociados a la epilepsia, se discutió mucho re relación a los fármacos inhibidores de la re captación de serotonina (IRSS) . Los datos emergentes de estudios experimentales como clínicos, en la mayor parte, hablan a favor de la escasa o nula acción proconvulsivante de los mismos.

Con la fluoxetina fue observada una suspensión de las convulsiones inducida en la rata con electroshock maximal (33), el control de las convulsiones audiogenicas en las ratas epilépticas, el potenciamiento de la acción anticonvulsivantes de la fenitoina, carbamazepina, ameltolide (34), la eliminación de las crisis límbicas focales inducidas en ratas mediante bicucullina (35)

Datos parecidos emergen de los estudios sobre fluvoxamina y paroxetina (36) mientras una acción epileptogenica parecería contradistinguirse la zimelidina, a confirmar, también en el contexto de una heterogeneidad de los IRSS.

Una ulterior variable en el tratamiento de la depresión en curso de la epilepsia está representada por la interacción entre fármacos antidepresivos y fármacos anti comiciales (Fenobarbital, fenitoina, primidone, carbamacepina)

Como inductores microsomales , los antiepilépticos estimulan el catabolismo de los triciclicos, con una reducción de los niveles plasmáticos de imipramina, nortriptilina, protriptilina, clomipramina y mianserina (37-40). En contra estuvo señalado un efecto inhibitorio de los triciclicos sobre la eliminación de algunos anti comiciales, con el riesgo de fenómenos tóxicos (41,42)

En tal contexto estuvieron evaluadas también moléculas de más reciente generación entre ellos los IRSS (Fluoxetina e fluvoxamina en particular). Los resultados aparecen en partes contrastadas con descripciones de aumento (43-44) o sustancial estabilidad del nivel plasmático de los anti comiciales (45-46) según varios autores.

En conclusión, el empleo de una terapia antidepresiva en curso de epilepsia deber tener en cuenta de algunas variables.

En primer lugar un antidepresivo no tendría nunca que ser usado en monoterapia, sin una cobertura anti comicial, en un sujeto con historia en la anamnesis de presencia de epilepsia.

En el caso del empleo de antidepresivo de primera generación es oportuno un inicial empleo a dosaje reducido, con un aumento gradual , eventualmente con monitoreo electroencefalografico; en el caso de algunos antidepresivos de segunda generación y de los IRSS, dichos procedimiento resultan generalmente superfluas por las modestas interferencia epileptogenicas exhibidas.

En función de la elección del fármaco antidepresivo, además al parámetro de eficacia y coleteralidad epileptogenica ya recordada, es necesario evaluar las interacciones farmacológicas de la terapia, mediante un control del nivel plasmático de los anticonvulsivante.

Recordemos además como una correcta terapia antidepresiva o ansiolítica, en caso de comorbilidad psiquiátrica (15) pueda representar una ventaja también en el contexto epiléptico: