ANALGESIA PREVENTIVA

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placebo.

Ningun reporte de sueños o alucionaciones fueron encontrados en el estudio. Tverskoy9 y su grupo compararon el efecto que tendría del bolo de ketamina mas infusión contra el bolo de fentanil mas infusión contra placebo tendría en el dolor postoperatorio en 27 pacientes programadas para histerectomía. Los pacientes fueron evaluados en forma doble-ciega y los resultados mostraron que ambos grupos de tratamiento tuvieron mas altos umbrales para el dolor inducido por presión en la herida. La intensidad del dolor a la estimulación supraumbral fue además incrementada, comparada al grupo control. El tiempo para el primer pedido de analgesia postoperatoria no fue estadísticamente significativo, pero fue debido problablemente al pequeño número de pacientes incluidos en el estudio. Ambos estudios ofrecen información de que la ketamina puede jugar un importante papel en disminuir el dolor postoperatorio y la cantidad de opioides administrados. Desafortunadamente, mientras hubo diferencias en el período postoperatorio temprano, el primer estudio no estimó el consumo de opiáceos después de 24 horas y el último estudio no mostró diferencias después de 6 horas postoperatorias.

Un reciente estudio por Fu et al10, intentó determinar si el efecto analgésico preventivo ofrecido por la ketamina estuvo presente sin considerar cuando el medicamento fue administrado, en el preoperatorio o postoperatorio. En un estudio aleatorio y a ciegas de pacientes recibiendo una variedad de operaciones abdomino-pélvicas, ellos compararon un bolo de 0.5 mg/kg de ketamina, mas una infusión intraoperatoria de 10mcg/kg/minuto antes de la incisión y un bolo de 0.5 mg/kg dado después de cerrar la herida. Todos los pacientes recibieron morfina intravenosa a demanda sin infusión basal para el alivio del dolor postoperatorio y fueron seguidos por los primeros dos días postoperatorios. El tiempo para el primer pedido de analgésico fue similar en los dos grupos, aunque una disminución del 40 % en la cantidad de morfina intravenosa administrada por el paciente (PCA) fue encontrada en pacientes que recibieron ketamina antes de la operación. Este efecto ahorrador de opiáceos fue visto en cada período de colección hasta el final de la evaluación a aproximadamente 48 horas postoperatorias, bastante después que la esperada influencia analgésica de la ketamina.

Anestésicos locales

Estudios con animales han confirmado que el bloqueo aferente con anéstesicos locales administrados antes de la aplicación de un estímulo nocivo puede modificar la respuesta conductual y la sensibilización de las neuronas del cordón posterior6,11. En un estudio al azar de 96 pacientes, Shir y colegas12 encontraron que el grupo de pacientes que recibiendo solamente anestesia epidural para prostatectomía radical demandaron menos medicación para el dolor postoperatorio, comparado a pacientes que recibieron solamente anestesia general o una anestesia general-epidural combinada (EG). La razón postulada que una epidural sola pudiera proveer mayor modulación del dolor, fue la observación de que estos pacientes recibieron mas anestesia local que los pacientes EG. Esto se tradujo, en un mayor nivel sensorial residual en la unidad de cuidados anestésicos postoperatorios, de esta forma posiblemente produciendo un bloqueo mas completo de la transmisión nociceptiva al SNC.

Los estudios dirigidos al tema de la analgesia preventiva con la aplicación de anéstesicos locales parecen estar de acuerdo en un punto; el bloqueo neuronal debe ocurrir antes de que cualquier estímulo nocivo. Esto no fue tenido en cuenta por un estudio reciente evaluando el momento oportuno del bloqueo anéstesico local y su efecto en el dolorpostoperatorio. Pasqualucci13 estudió 120 pacientes en cuatro grupos en un estudio doble-ciego, aleatorio programados para ser sometidos a colecistectomía laparóscopica. Los pacientes recibieron bupivacaína intraperitoneal antes de la incisión en dos de los grupos, con un grupo recibiendo placebo y el otro bupivacaína después de la operación. Los otros dos grupos recibieron placebo antes de la incisión y con uno de ellos recibiendo bupivacaína después de la operación y el otro recibiendo placebo. Los pacientes que recibieron bupivacaíne antes de la incisión reportaron menos intensidad del dolor y consumieron menos anlagésicos postoperatorios que los pacientes del grupo que recibieron placebo o aquellos que recibieron anestésicos después de la operación. Sin embargo, no todos los estudios que incluyeron colecistectomía soportan el efecto modulador, cuando los anestésicos locales son dados preoperatoriamente. Por ejemplo, Johansson14 y su grupo evaluaron el efecto de la infiltración preincisional de la herida con dos concentraciones de ropivacaíne en un estudio placebo controlado, doble-ciego, aleatorio. Diferencias entre los pacientes en los tres grupos fueron atribuidas al efecto del anestésico local en las primeras 6 horas postoperatorias y no fueron vistas diferencias en los siguientes 7 días. Es razonable concluir que entre las razones para no modulación del efecto del dolor postoperatorio en este estudio, es que el dolor de la colecistectomía no laparoscópica surge de otros muchos sitios que pudieran no necesariamente responder a la infiltración de la herida.

Conclusión

La anestesia preemptiva ciertamente parece razonable y simple en cualquier paciente en el que se espere que tenga un dolor postoperatorio significativo. Parece que los riesgos a tomar son pequeños. En el caso de la ketamina, las dosis son pequeñas, de esta forma disminuyendo la posibilidad de los efectos secundarios indeseables. Agentes, como la ketamina, la cual actúa en específicas vías envueltas en amplificar la respuesta al dolor postoperatorio, pueden no ser necesarios. Puede ser posible que en muchas instancias, uno puede ya estar ejecutando una técnica de analgesia preventiva sin esa clara misión. Esto puede no ser mas complejo que lo anticipado en un editorial por Bridenbaugh15 que la premedicación opioide "clásica" dada 1-2 horas antes de la operación planificada era analgesia preventiva. Muchos más estudios clínicos son necesarios y estos necesitan ser rigurosamente controlados, a ciegas y los pacientes seguidos por una tiempo suficiente, de manera que información confiable pueda ser obtenida.