Caso Clínico: Un derrame Pleural que le cambió la vida

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Cama: 108.

Motivo de Ingreso: Dolor epigastrial, tos seca.

Diagnóstico Médico: Derrame Pleural Bilateral.

Intervenciones medicas realizadas: hemocultivos al presentar fiebre, rayos X de Tórax.

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Médico tratante: Rafael Córdova.

III.I Examen Funcional Datos Subjetivos:

- Conocimiento y manejo de la salud:

“Es el bienestar holístico en todos sus sentidos mental, psicológico, físico. Si no estamos bien no se les puede dar salud o bienestar a otros pacientes”.

- Nutrición y Metabolismo:

Alimentación diaria:

Desayuno: Arepa con queso, revoltillo, perico, panquecas, galletas.

Almuerzo: Arroz, pasta, carne molida, queso, tajadas.

Cena: Cena con mantequilla y queso, arepa, cerelac.

Líquidos ingeridos, tipos: Agua, jugos naturales, poco refresco.

Cantidad al día: 10 – 15 vasos al dia.

Consume té o café: sí (x) no ( ) Tazas al día: 1 sola

Métodos de cocinar de preferencia: Poco aliño, frituras, sancochado.

Uso de sal: sí ( ) no (x) Cantidad: Poca

Ingiere suplementos vitamínicos: sí ( ) no (x)

Ingiere dieta terapéutica: sí ( ) no (x)

Está en su peso ideal: sí (x) no ( ) Ha perdido peso: sí ( ) no (x)

Hay pérdida o ganancia del apetito: Pérdida de apetito, a veces.

Ha presentado náuseas: sí ( ) no (x) Vómitos: sí ( ) no (x)

Dentadura condiciones: Completa, Buena higiene bucal.

- Sueño y descanso:

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Problemas para dormir: sí ( ) no (x)

Cuántas horas duerme durante la noche: 6 horas

Se despierta frecuentemente: sí ( ) no (x)

Tiene pesadillas frecuentes: sí ( ) no (x)

Considera el sueño reparador: No

Hábitos para dormir: Ninguno

Ayudas para dormir: Ninguna

- Percepción sensorial, conocimiento y comunicación:

Conoce el proceso de su enfermedad, explíquelo brevemente: Afecta las vías respiratorias.

Conoce la terapéutica de su enfermedad, explíquela brevemente: Sí. Esperar el diagnóstico, cuál va a ser el procedimiento.

Tiene problemas de audición: sí ( ) no (x)

Usa ayudas auditivas: sí ( ) no (x)

Tiene problemas de visión: sí (x) no ( )

Tipo de problema: Dificultad para ver de lejos y de cerca (miopía).

Usa lentes: sí (x) no ( )

Otros déficits sensoriales: Olfato, gusto, tacto: Ninguno.

- Rol e interrelación:

Número de personas con las que convive: 4.

Consanguinidad: Familia.

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Interrelación con ellos: Familia.

Estado civil: Soltero.

Quién es el soporte de la familia: Mamá, hermano y él mismo.

Estado de salud de los otros miembros familiares: Sanos.

Cómo se ha afectado la familia con su enfermedad: Han adquirido mayor preocupación.

Cómo resuelven los problemas en su hogar: Hablando, con la comunicación.

Quién lo acompaña durante su enfermedad: Su Mamá y su primo.

Pertenece a algún grupo social: sí ( ) no (x)

Tiene muchos amigos: sí ( ) no (x)

En qué se desempeña actualmente: Enfermero.

Cómo se lleva con sus compañeros de trabajo: Bien.

Datos objetivos

III.II Valoración céfalo-caudal:

Exploración de signos vitales:

Temperatura: 37,5ºC. Pulso: 90 Pulsaciones x minuto. Frecuencia respiratoria: 18 Respiraciones x minuto. Presión arterial: 130/80 mmHg.

Peso: 60kg Talla: 1, 73cm.

- Examen físico:

Inspección:

Cabeza

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Cabello y cuero cabelludo: Normocéfala, simétrica, forma ovalada, no presenta masas visibles, sin alteraciones estructurales ni traumatismo.

Palpación: cabello y cuero cabelludo: Ausencia de cicatrices, masas ni tumoraciones, no presenta puntos dolorosos, ni protuberancias.

Medición: 50cm.

Inspección:

Cara

Ausencia de lesiones, no presenta acné, cara simétrica, forma ovalada, surcos de la frente, mejillas y labios simétricos, mandíbula y mentón simétricos.

Palpación: Ausencia de dolor, no presenta ganglios inflamados ni tumoraciones.

Ojos

Inspección externa:

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