Proceso de enfermería en paciente con derrame pleural

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REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

2.1 Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

____con dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo, con frecuencia respiratoria de 32x´, y saturación de 94-95%, al movilizar disminuye a 83-85%, a la auscultación de campos pulmonares el pulmón izquierdo se escucha con estertores, mientras que el campo derecho esta sin ruidos pulmonares, tiene drenaje pleural, con oxigeno a través de mascarilla a tres litro por minuto.

Antecedentes de EVC, de ser fumadora por 44 años, diagnosticada con hipertensión arterial desde hace 10 años ________________________________________________________________________________

2.2 Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.

_______________solución salina 1000 cc mas una ámpula de sulfato de magnesio para 12 horas, edema en miembros inferiores y superiores, con palidez de tegumentos _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.3 Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos.

____dieta blanda: por la mañana no acepta, tarde consume 300 ml, tiene prótesis dental. ________________________________________________________________________________

2.4 Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y excreción.

___sonda vesical a derivación con drenaje: en mañana 280 ml, tarde 300 ml, nocturno 330 ml.

No presenta evacuaciones durante el turno, pero en turno siguiente presenta tres evacuaciones

Drenaje pleural drenando: mañana 40 ml, tarde 40 ml, nocturno 40 ml, liquido hematoso____________________________________________________________________

2.5 Equilibrio entre actividades y descanso.

__presenta dificultad para dormir.

Esta hipoactiva, debilidad generalizada, se observa irritable, inquieta, fatiga, quejumbrosa, falta de fuerza muscular, falta de movilidad

2.6 Equilibrio entre soledad y la interacción social.

_____________________ el familiar de la usuaria refiere que ella no asistia a grupos sociales la mayor parte de su tiempo permanecía en casa. ________________________________________________________________________________

2.6 Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y el bienestar humano.

__adulto mayor de 74 años, catéter venoso central, Sonda vesical, Catéter pleural y cambio de gasa cada 24 horas, presenta Obesidad

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- REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO

___adulto mayor de 74 años de edad, obesidad, sonda pleural, la familia de la adulta mayor refieren que ella vive en casa de unos de los hijos y que realiza actividades durante el día como barrer el patio, ayudarles a hacer de comer y ver televisión, sin embargo a la revisión de expediente médico se encuentra que la adulta mayor vive en un asilo y al hablar con el médico refiere que la usuaria no realiza ninguna actividad en su casa sino que todo el día está en cama por tanto la información que refieren los familiares no concuerdan con la información del expediente clínico y el médico.

- REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN LA DESVIACIÓN DELA SALUD

Diagnostico medico derrame pleural derecho, probable cáncer broncogenico, con antecedentes de EVC, hipertensión arterial

Tratamiento

- Enoxaparina 40 mg SC c/24

- Ceftriaxona o cefepima 1 gr IV c/12

- Clindamicina 600 mg IV c/8

- Nebulizaciones con combivent una ámpula mas 3 ml de salina c/8

- Ketorolaco 30 mg IV c/8

- Paracetamol 1 tableta VO c/8

- Omeprazol 40 mg IV c/24

- Solución salina 1000 cc mas una ámpula de sulfato de magnesio

04.09.2014

Química sanguínea

- Urea 107 (normal 15-44)

- Nitrógeno ureico 50 (normal 8-20)

02.09.2014

Biometría Hematica

- Grupo sanguíneo AB Rh positivo

- Leucositos 20.9 (4.5-9)

- Plaquetas 65 (150-400)

4. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS

- Adulto mayor de 74 años

- Antecedentes de EVC

- Fumadora por 44 años

- Hipertensión arterial

- Prótesis dental

- Resequedad de mucosa oral

- Dolor de cabeza

- Catéter venoso central

- Dificultad respiratoria

- Disnea de esfuerzo

- Frecuencia respiratoria de 32x´

- Desaturación al movilizar (83-85%)

- Pulmón izquierdo con estertores

- Pulmón derecho sin ruidos pulmonares

- Drenaje pleural cambio de gasa cada 24 horas

- Urea 107 (normal 15-44)

- Nitrógeno ureico 50 (normal 8-20)

- Plaquetas 65 (150-400)

- Oxigeno a través de mascarilla a 3 litro por minuto

- miembros superiores presenta hematomas y edema

- Sonda vesical

- Miembros inferiores presenta edema y cianosis

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