PROCESO A PACIENTE CON ALYTERACION MENTAL.

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Último ingreso en el hospital fecha: 28 de Mayo del 2011

Servicio: Sala de Crónicos

No. De cama: NINGUNA

Fecha de valoración: 15 de agosto del 2016

Fecha de ingreso: 28 de Mayo del 2011

Diagnóstico de ingreso:

Diagnostico actual: Trastorno de Ansiedad

Tratamiento Médico:

-Olanzapina 10mg VO por la mañana

-Clonazepam. 2 mg por la noche VO

-Fluoxetina 20 mg a las 20:00 y 6:00 horas.VO

-Captopril 25 mg a las 20:00 y 6:00 horas.VO

-Dieta hiposódica

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: madre sufrió demencia por enfermedad de Alzheimer y finada a los 73 años. Padre finado a los 51 años por accidente. Tiene un hermano varón que consume sustancias adictivas.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: anteriormente vivía en casa de su hermano y cuñada, junto con sus 3 sobrinos. Contaba con todos los muebles y servicios para satisfacer las necesidades básicas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y TRATAMIENTOS RECIBIDOS: Sin antecedentes de enfermedades médicas. Perdió la vista desde los 20 años por un padecimiento desconocido. Era adicta a consumo de benzodiacepinas (diazepam). Padece hipertensión arterial, pero desconoce desde cuándo.

PATRONES DE SALUD

1.- Patrón de mantenimiento y percepción de la salud

La señora N.A.O.M. refiere su salud buena, al momento de la valoración se le percibe bien, se lava los dientes dos veces al día regularmente, no usa hilo dental, se baña diario, cambio de ropa limpia al bañarse. Lavado de manos antes de comer, después de ir al baño. Actualmente, no fuma, no consume alcohol, ni drogas. En el pasado consumió de forma excesiva benzodiacepinas. No es alérgica a ningún medicamento o algún vector.

Las instalaciones en la que habita es el mismo hospital psiquiátrico se contruyo con material de concreto. Cuenta con ventilación e iluminación tanto natural como artificial, cuenta con dos habitaciones (salas de hombre y mujeres) y vive en una sola de ellas. Además coexiste con aproximadamente 9 pacientes que en ocasiones aumenta a un máximo de 20 pacientes. Cuentan con baño dentro de las salas equipado con drenaje y regadera. Existe presencia de vectores (moscas principalmente), pero no de mascotas y no utilizan medios para el control de vectores.

Antes de estar hospitalizada en el psiquiátrico menciona que ella no acudía al médico constantemente para chequeo general, ya que refiere no necesitarlo y se le dificultaba mucho por su problema de visión. No acude a revisiones dentales, y no realiza ejercicio (pero menciona que antes de su hospitalización caminaba 30 min todos los días. Afirma que está consciente del porqué se encuentra hospitalizada, suele seguir indicaciones médicas y de enfermería.

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2.- Patrón nutricional metabólico

N.A.O.M actualmente tiene una dieta hiposódica, no le desagrada ningún alimento, su menú típico consta de tres comidas el desayuno a las 8 am: clara de huevo, agua de sabor o leche, tortillas de maíz; la comida a las 12 o 1 de la tarde: papas con carne acompañado de arroz y tortillas de maíz; por último la cena consume verdura cocida como calabaza, zanahoria, agua natural y tortillas de maíz, tacos de frijoles o quesadillas como a las 6:30 de la tarde. Entre horas suele consumir galletas, agua de sabor y algunas veces dulces o algún otro aperitivo que ella guarde o le regalen. Toma un 1.5 a 2 Litros de agua al día, considera su apetito normal, sin presencia de náuseas y vómitos. No refiere caída de cabello o puntas maltratadas, pero si más grasoso de lo habitual; sin cambio en uñas.

3.- Patrón eliminación

La evacuación intestinal refiere ser buena, de 2 veces al día, la paciente menciona que las características de la evacuaciones son pastosas y color café presentando flatulencias, micción dentro de los límites normales, sin ardor ni molestias, sin incontinencia al esfuerzo, no presenta cambios en la sudoración.

4.- Patrón Actividad y Ejercicio

Sin cambios en la función cardiaca, aparición de varices pequeñas en ambas muslos, sin cambios neuromusculares, realiza actividades de recreación como dar un paseo fuera de la sala con su mejor amiga Julieta u otras actividades dirigidas por la encargada de actividades recreativas como: jugar con pelotas, lotería, cantar, etc.. Menciona que requiere ayuda de otros para caminar, pero puede comer, vestirse, y evacuar sin ningún problema.

5.- Patrón Sueño y descanso

Paciente refiere dormir muy bien, teniendo 11 horas de sueño, algunas veces duerme siesta de 1 hora. No requiere de ningún apoyo o rutina para dormir solo que no haya mucho ruido y menciona que cuando no duerme bien tiene cambios de humor.

6.- Cognitivo-Perceptivo

La paciente hace mención que no considera tener cambios auditivos antes y después de su ceguera, nunca ha sufrido de vértigo, usa lentes pero no con fin terapéutico si no estético ya que menciona que no le gusta que la vean debido a su padecimiento. Sin problemas de olfato, con buena memoria. Se encuentra orientada, no contesto correctamente dónde está, pero si la fecha, quién es y porqué está hospitalizada (aunque ella cree que es por la hipertensión que sufre). No presenta cambios en el tono de voz, ni en el tacto, menciona que aprende escuchando y no se le dificulta tomar decisiones, excepto cuando es sobre algo muy importante para ella porque se pone nerviosa.

7.- Patrón Auto percepción y concepto de sí mismo

En este momento se siente preocupada por su enfermedad pero no mucho porque sabe que está con el personal de salud. La paciente no tiene cicatrices. Comenta que teme que le pase algo en un futuro relacionado con su enfermedad, se describe como una persona seria o temerosa, pero que también es alegre y está conforme con lo que es. Menciona que