CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON EMERGENCIAS ONCOLOGICAS EN “DERRAME PLEURAL”

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- Disminución de la presión oncótica:

Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado 6 diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas.

- Disminución de la presión intrapleural:

Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si sólo, dé lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreañadida.

- Obstrucción al drenaje linfático:

Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral; también se produce en el bloqueo o rotura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.

- Aumento de la permeabilidad capilar:

Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura está implicada en el proceso patológico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e inmunológicas: el derrame paraneumónico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, síndrome de Dressler, etc.

- Movimiento de fluido desde el peritoneo:

Este se produce a través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos.

Otros mecanismos en la producción del líquido pleural, serían: traumatismos torácicos (hemotórax, etc), iatrogenia (perforación en endoscopia digestiva tras esclerosis de varices, secundaria a fármacos). (8)

- TRATAMIENTO:

El diagnóstico de derrame pleural implica una enfermedad maligna avanzada y, por lo tanto, todas las terapias consideradas serán paliativas, siendo necesaria para esto una evaluación de la sintomatología, del estado general y funcional del paciente y las expectativas de sobrevida.

La principal indicación de tratamiento es la disnea y el grado de ésta depende del volumen del derrame y de la condición previa de pulmón y pleura.

- Toracocentesis terapéutica: debe ser realizada en todo paciente con disnea, portador de un DPN. De esta forma se consigue el alivio sintomático, posibilita una evaluación del impacto del procedimiento sobre la función respiratoria y el tiempo de recurrencia. Así, en pacientes con gran compromiso de la función respiratoria será perentorio instaurar medidas terapéuticas a la brevedad, de las cuales el primer paso es la toracocentesis evacuadora.

- Pleurodesis química: es una terapia paliativa aceptada para derrame pleural neoplásico sintomático y recurrente.

- Pleurodesis con talco: el talco utilizado actualmente es libre de asbesto y no se relaciona con cáncer pulmonar o mesotelioma. Sin embargo, como todos los procedimientos, no está exento de complicaciones entre las que se cuentan distrés e insuficiencia respiratoria, que son probablemente las más graves, ya que pueden requerir ventilación mecánica y eventualmente acarrean mortalidad. El mecanismo por el cual se produce no está claro pero se cree que juegan un rol las impurezas del talco y la respuesta inflamatoria sistémica. Lo que sí se ha establecido es que a mayor dosis, mayor distrés respiratorio.

- Pleurodesis con bleomicina: actualmente son muchos los agentes utilizados en pleurodesis, siendo el talco y la tetraciclina los más empleados, llegando esta última a convertirse en el agente estándar para muchos neumólogos, oncólogos y cirujanos que tratan a pacientes con DPN. Sin embargo, una de las desventajas de ésta es el intenso dolor que provoca al instilarla. En busca de una solución se ha utilizado bleomicina como agente esclerosante, la cual provoca menor dolor pero es de significativo mayor costo.

- Catéter pleural: es un procedimiento sencillo, realizado con anestesia local, cuya técnica es similar a la de la toracocentesis, se realiza con técnica de Seldinger y puede ser guiada por ultrasonido, fluoroscopía o TAC. El catéter queda instalado en la cavidad pleural y conectado a sello de agua o a un sistema recolector cerrado, a través de él puede ser evacuado todo el derrame y realizar una pleurodesis por otro parte, el catéter puede quedar intrapleural y el enfermo ser enviado a domicilio y sólo concurrir dos o tres veces por semana a evacuar su DPN hasta que se pueda realizar una pleurodesis con talco ambulatoria, obteniéndose una mejoría sintomática significativa y con escasas complicaciones mayores. (8)

- PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LAS QUE SE PRESENTA:

Los tumores que más frecuentemente producen derrame pleural malignos, son:

- Carcinomas

- Pulmón

- Mama

- Ovario

- Tubo Digestivo.

- Hematológicos:

- Linfomas.

Se cree que la invasión tumoral de la pleura se produce por vía hematológica a través de las arterias pulmonares, en primer lugar que afectan a la pleura visceral y luego se invade la pleura parietal. El hígado siempre es afectado en pacientes con metástasis pleurales de tumores abdominales. Los pacientes con derrame pleural metastásico pueden no mostrar diferencias clínicas. (9)

- PRONÓSTICO DEL PACIENTE:

El pronóstico es malo en el paciente con derrame pleural metastásico, que corresponde a una etapa avanzada de la neoplasia. La supervivencia del paciente, depende del tipo histológico, varía de unos meses en el caso de cáncer de ovario, estómago o pulmón a varios años en cáncer de mama. La supervivencia es menor en pacientes con líquido pleural de las siguientes