Clase 6A - Factores fisiológicos que condicionan la respuesta a los fármacos.

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En la lista de más abajo se muestran fármacos que generan efectos secundarios en el feto o en el neonato, especialmente en el 3er trimestre.

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Hay que tener en cuenta que estas listas siempre se van actualizando y que lo importante es tener claro qué medicamentos sí pueden ser utilizados en embarazo y cuáles definitivamente no, el resto se debe ir ponderando según la literatura actualizada.

Otro punto importante en relación a los efectos de los fármacos es la falta de información en cuanto a la farmacocinética y farmacodinamia en la mujer embarazada, es decir, además de los problemas que provoca el uso de medicamentos en el feto, deben considerarse los cambios fisiológicos que ocurren en la mujer embarazada. Respecto a esto, hay pocos estudios, pero tiene lógica, ya que al evitarse el uso de medicamentos no pueden realizarse dichos estudios.

Ahora bien, lo que se conoce acerca de los cambios fisiológicos y que podría utilizarse para hacer una estimación de los cambios de disponibilidad de un fármaco corresponde a:

- Una disminución de los niveles séricos del fármaco

- Medicación inadecuada, debido a que no se conoce mucho acerca de la efectividad los fármacos en las mujeres embarazadas.

- Un aumento del clearence renal y hepático.

Dentro de los cambios fisiológicos, están presentes en el sistema gastrointestinal y en el sistema cardiovascular, aumentando el gasto cardiaco y por lo tanto, incrementándose el volumen plasmático, y esto significa que el fármaco estará menos concentrado en la sangre. Esto además, genera una disminución de la albúmina circulante. También se han reportado modificaciones en el sistema respiratorio y en la actividad enzimática hepática, a su vez se observa un notable aumento de la filtración glomerular (aproximadamente un 50%).

A continuación se detallan los cambios en cada sistema.

Sistema cardiovascular

Hay un aumento del volumen plasmático. Este aumento se evidencia en las semanas 6ta y 8va. El volumen máximo que se alcanza es de 4700 ml a 5200 ml en la semana 32, lo que significa un aumento de 1200 ml a 1600 ml.

Existe un aumento del gasto cardiaco de 30% a 50%, donde el máximo se alcanza en la 8va semana.

Existe un aumento del volumen sistólico al inicio del embarazo, mientras que la frecuencia cardíaca sufre un aumento al final del embarazo.

Cambios en el flujo sanguíneo:

- Aumento del flujo uterino.

- Aumento del flujo renal.

- Aumento del flujo en la piel y mamario.

- Disminución del flujo a músculo esquelético.

Se generó una discusión sobe falta de actividad física durante el embarazo, pero esta es beneficiosa mientras sea adecuada a la condición de la mujer.

Cambios en la actividad enzimática

Se debe principalmente a los cambios hormonales, como en el caso de la N-desmetilación, la cual es inhibida por la progesterona.

Además hay alteraciones en algunos tipos de citocromo, enzimas importantes para la metabolización de fármacos. [pic 9]

• CYP 3A4: Aumento de la actividad durante el embarazo.

• CYP 2D6:

– Polimorfismo determinado genéticamente

– Aumento del aclaramiento de metoprolol

Consecuencias del embarazo

- Se modifica el volumen de distribución para los fármacos

- Se modifica la unión y transporte por la albúmina

- Aumenta la filtración por riñón o por hígado

- Disminución concentración de albúmina plasmática (por el mismo aumento del volumen plasmático), por lo que hay menos medicamento unido a la albumina y hay una mayor pérdida de fármaco.

- Aumento del gasto cardíaco, lo que a su vez aumenta el flujo sanguíneo renal y la TFG.

- Fármacos lipofílicos atraviesan rápidamente la barrera placentaria.

- Fármacos hidrofílicos atraviesan lentamente la barrera, lo que en cierta manera protege al feto.

- La placenta excluye atrapa los fármacos de muy alto peso molecular (heparinas por ejemplo), por lo que este tipo de medicamentos se pueden administrar sin causar daños en el feto. Por otro lado, si es una molécula pequeña, podría pasar esta barrera sin problemas.

Finalmente, los fármacos que logran pasan al feto se eliminan de forma muy lenta, esto dado que su actividad enzimática metabolizadora no es 100% funcional aún, Por otro lado, los fármacos que se eliminan por vía renal pasarán al líquido amniótico y una vez ahí, es ingerido nuevamente por el feto.

La FDA clasifica los fármacos por su riesgo en:

Independiente de esto, hay muchos fármacos de los cuales no se han hecho estudios bien estructurados, por lo que se recomienda no administrar medicamentos a una mujer embarazada.

Criterios para la utilización de los fármacos en el embarazo

- Solo si es necesario.

- Educación sobre la automedicación y hábitos.

- Evitar fármacos recién comercializados→ Pues sus efectos dañinos son inciertos. Por ejemplo los anestésicos son ampliamente usados, pero se han reportado casos de daño celular. La evaluación farmacológica no termina aunque el fármaco este en el mercado.

- Utilizar la dosis eficaz más baja.

- Considerar los cambios cinético/dinámicos propios del embarazo

- Considerar las características farmacocinéticas/dinámicas del feto.

- Ponderación beneficio-riesgo: Según la necesidad del tratamiento. Decisión compartida con la paciente.

Fármacos