Clase 8 (NEUROLOGIA) ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

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Vemos los campos visuales, si el paciente está estuporoso ¿Cómo se lo van a evaluar en el campo visual? A la amenaza, el índice en movimiento se pone frente

a frente al paciente y le piden que él me diga cuando aparece el dedo o sino con movimientos que señale con la mano si la mano se está moviendo.

Después vemos la parálisis facial también es importante ver eso si está normal o si tiene componente superior e inferior o solo inferior. Normalmente si tiene componente inferior y superior ¿qué va a tener el paciente? Una parálisis de Bell. Ahora si este paciente tiene un déficit motor contralateral tengo que pensar que está teniendo un síndrome alterno, un compromiso del tronco cerebral, ósea que hay infarto cerebral y que si puede tener parálisis con componente superior e inferior.

Después vemos la fuerza de las extremidades, para las extremidades lo que se hace el maniobra de mingazzini o la de Barré, cualquiera de las dos y lo que se cuenta es 10 segundos para miembros superiores y 5 segundos para miembros inferiores, con eso se va puntuando si claudica, si cae, ósea lo normal sería que mantenga más de 10 segundos los miembros superiores y más de 5 segundos los miembros inferiores.

Después si tiene ataxia, ¿con que veíamos la ataxia en las extremidades? ¿Cuáles eran las maniobras? Índice nariz y talón rodilla, medimos esos dos y si tiene bell en una extremidad o en dos extremidades, recuerden paciente que está con una hemiparesia o una hemiplejia no es una ataxia, ósea no puede coordinar el movimiento pero por la debilidad, para que no puntúe mal.

La sensibilidad se mide en forma muy simple, ósea se analiza un hemicuerpo y el otro en paralelo, si siente o no siente, no más que eso; y el lenguaje para ver si tiene una afasia o no la tiene lo que hacemos es sacamos las cartillas, se deja tener las frases y también se le hace nominar objetos, si no tenemos los que son del NIHSS, el reloj y el lapicero caen muy bien.

Después si tiene disartria que es la alteración de las articulaciones se hace leer estas palabras simples por ultimo si hay iminitesion o iminidinigencia eso en qué tipo de lesiones aparece, hay un dicho que dice que la afasia al hemisferio dominante como la iminidigencia al hemisferio no dominante lesiones de la anterior cerebral media que comprometan el lóbulo parietal del lado derecho en un paciente diestro puede dar una iminidigencia del lado izquierdo y también del ambiente por eso ustedes van a usar estas laminas van a definir una porción la mitad de la lámina a la otra la van a ignorar, se habla de que probablemente tenga un infarto del art cerebral media y que está comprometido del lóbulo parietal ya categorizamos el déficit que tiene el paciente el puntaje total 42 digamos que hasta 15 se considera un déficit y 25 y mas es exagerado un paciente que esta afásico tiene una puntación baja pero si tú lo evaluación desde el punto de vista secuelar es muy grosero ya que es grande y difusa y deja secuela eso es muy

difícil de revertir y eso es una contradicción ya QUE LOS PUNTAJES BAJOS NIHSS no son candidatos a TROMBOLIZAR eso es relativo si el puntaje es atribuible a un déficit y de dejar discapacitado al paciente él no puede pensar en los números aliados sino que implicancia tiene para el paciente, dentro de los diagnósticos diferenciales tienes un paciente en urgencia con un ACV hasta no tener el TAC no sabemos si es isquémico o hemorrágico preferimos esperar, la tomografía es la única que nos permite descartar pero por ejemplo bueno puede ser una parálisis, de ptosis posterior una crisis convulsiva que puede dorar horas, el déficit de glucosa sostenida que se prolonga por mucho tiempo puede generar un síndrome horne permanente una de las cosas que hay que hacer enseguida atender enseguida a un paciente con déficit focal encefalopatía hipertensiva el paciente llega con una crisis hipertensiva y por ahí tiene disartria aquí va tener valor la imagen se trata la hipertensión mejora la sintomatología neurológica en el tac perdemos tiempo, y al realizar una resonancia por difusión vemos no hay ningún tipo de alteración cerebral quiere decir fue enteropatías hipertensiva con daño a órgano blanco cerebro pero que no dejo secuelas neurológicas el caso de un tumor que es de lento crecimiento hay una disociación en lo que es el tamaño de la lesión y la clínica del paciente igual que con las metástasis este crecimiento le va dando tiempo para que se valla acomodando y ya cuando esta encima hay manifestaciones neurológicas por eso el inicio súbito de la clínica este le va da tiempo al cerebro que las sinapsis internodales algunas de las funciones vitales se vallan alojando en otras regiones corticales, esto un paciente un tumor en la área motor él va cambia en una área secundaria por la sinapsis que se desarrolla en otro lugar el área motora es porque el lento crecimiento valla creando redes, otras causas son cortico metabólicas encéfalo patias y las cicogenas cuáles son las maniobras que nos ayudaran a identifcar a los sicogenos la minganzini maniobra de pronación y la de Barre dado vuelta los miembros inferiores y sigue pasando al lado ipsilateral. Estudios complementarios, ya sabemos q tiene un déficit focal, ahora quiero saber digamos si es un evento cerebro vascular si lo voy a trombolizar al paciente, entonces enseguida le tengo q hacer un laboratorio lo q es mandatario para saber si lo voy a mandar a trombolizar y si tiene la glicemia, lo demás lo puedo ir haciendo o inclusive ya bajar el trombolítico y después recibir el resultado, es un paciente q esta anticoagulado q por lo menos tengo q esperar el cuagulograma para para ver si lo trombolizo o no.

Para la saturación el TAC de cerebro obviamente el electro y la resonancia en casos dudosos ej. Cuando un paciente epiléptico tuvo una crisis tuvo una parálisis de todo no sabemos si tiene un ACV, entonces ahí la resonancia constituye una ayuda por q muestra la emisión en una fase aguda, entonces la tomografía a uno no nos muestra normalmente la lesión instalada se ve con el tac de control a las 48 horas, entonces un tac inicial para lo único q nos sirve es para descartar q no tenga una hemorragia el paciente, también le pido la palca de tórax por q va a quedar hospitalizado , hepatograma , toxicológico, en estos casos especiales en embarazo en mujer de vida fértil, tengo q considerar lo normal por q una encefalitis herpética puede hacer otro diagnóstico diferencial entonces ahí es realmente control…. Una vez que uno inicia tromboliticos no puede realizar maniobras invasivas de punciones arteriales entonces lo definimos si iniciamos tromboliticos o lo orientamos directamente a una encefalitis bueno lo punzamos,