Complicaciones de la diabetes mellitus

...

Neuropatía diabética

Se define como el conjunto de síntomas o signos de disfunción del sistema nervioso periférico una vez excluidas otras causas. Aunque estos pacientes pueden desarrollar neuropatías no diabéticas, agudas o de predominio distal, más del 75% de los cuadros son debidos a polineuropatía distal simétrica o sensitivomotora crónica. En la cual se afectan dos tipos de fibras. Por un lado, las fibras gruesas (afección más frecuente, aunque de forma subclínica) que son las encargadas de transmitir la sensibilidad vibratoria, propioceptiva, así como los reflejos osteotendinosos. Y por otro lado, las fibras finas, sin mielina, que son las que transmiten el dolor superficial, la sensibilidad a la temperatura y la autonómica. Así pues, en esta patología se afectan fibras sensitivas, motoras y autonómicas del sistema nervioso periférico. La afección de fibras sensitivas produce alteración de la sensibilidad térmica, algésica, vibratoria y propioceptiva, que suele pasar desapercibida por la pérdida del reflejo doloroso, siendo en muchas ocasiones la úlcera el primer síntoma de la enfermedad. Las fibras motoras son las encargadas de mantener la posición correcta de las articulaciones y la distribución de las presiones. Su alteración produce atrofia muscular, deformidades óseas y alteraciones de la marcha con riesgo añadido de caídas, especialmente en pacientes ancianos. Estos cambios se traducen en aumento de presión en las cabezas de los metatarsianos y en la región plantar, que aumenta el riesgo de desarrollar úlceras. Finalmente la lesión, de las fibras autonómicas altera la regulación del flujo sanguíneo y disminuye la sudoración, lo que provoca sequedad en la piel, con tendencia al desarrollo de fisuras y, por tanto, de lesiones.

La hiperglucemia presenta un papel fundamental en la fisiopatología de la polineuropatía distal simétrica, ya que produce un aumento de productos finales de glucosilación avanzada que afectan al colágeno tisular, favorecen la aparición de lesiones microvasculares y se comportan como proinflamatorios incrementando la permeabilidad vascular. Además, la metabolización del exceso de glucosa la convierte parcialmente en sorbitol, que aumenta el estrés oxidativo, especialmente en nervios periféricos y en retina, donde produce un aumento de la osmolaridad celular y una peroxidación de los lípidos de la membrana celular de los nervios periféricos que conduce a isquemia e hipoxia de los mismos.

Pie diabético

Se caracteriza por la curación lenta de las úlceras plantares que se producen con traumatismos aparentemente insignificantes. Si no se tratan, las úlceras superficiales pueden penetrar los tejidos subyacentes y causar complicaciones como celulitis, formación de abscesos, sepsis articular y osteomielitis. Se puede producir una gangrena que haga necesaria la amputación. La neuropatía inhibe la detección de traumatismos leves, también produce anomalías de la propiocepción y función muscular motora intrínseca, alterando de forma patológica la distribución del peso sobre las cabezas de los metatarsianos, lo que causa una deformidad en garra de las articulaciones metatarsofalángicas.

Aterosclerosis

La aterosclerosis que afecta a las arterias coronarias, cerebrales, y periféricas es la causa predominante de mortalidad relacionada con la diabetes y es responsable de hasta el 70% de todos los fallecimientos de los pacientes con esta enfermedad. Se observa una predilección por la enfermedad cardiovascular en todo el espectro de la diabetes, desde los pacientes insulinodependientes con un mal control, hasta los que presentan una hiperglucemia leve controlada con dieta.

La hiperinsulinemia por si misma puede contribuir a la enfermedad macrovascular, los mecanismos patogénicos propuestos son la estimulación inducida por la insulina de las células endoteliales y musculares lisas vasculares, el aumento de la expresion del factor de crecimiento insulínico 1 y el incremento de la síntesis de factores aterogénicos, como la endotelina y el inhibidor del activador del plasminógeno. Además, parece que la resistencia a la insulina es un factor de riesgo independiente para las complicaciones vasculares y puede ejercer su efecto a través de muchos de estos intermediarios patogénicos.

Conclusión

La patogenia de las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes es compleja y se comprende mal. Sin embargo, no hay duda de que estas complicaciones están mediadas en gran parte por las alteraciones asociadas con la diabetes, sobre todo la hiperglucemia.

En la actualidad y gracias al uso de la insulina y otros recursos (antibióticos, soluciones parenterales), estas complicaciones han desplazado a las agudas y ocupan el primer lugar como causas de morbilidad y mortalidad de la enfermedad. La mayoría de diabéticos las padecen, algunos en forma manifiesta y otros sin sintomatología, aunque diagnosticables con diversos métodos.

El pronóstico funcional del paciente diabético depende en gran medida del control estricto de la glucemia, desde el diagnóstico mismo de la enfermedad, la detección y el tratamiento oportuno de las complicaciones tardías. No se puede llevar a cabo ninguna estrategia preventiva eficaz si no se conoce el tipo y frecuencia de las complicaciones de la diabetes mellitus y su periodo de latencia, definido como el intervalo entre el inicio de la enfermedad y la complicación; hemos observado que muchos pacientes se diagnostican como diabéticos hasta el momento de detectarse alguna complicación tardía.

Es importantes tratar la diabetes a tiempo ya que es muy frecuente que se llegue a estas complicaciones, las cuales son causa de muerte.

Referencias

- Frank RN. Diabetic retinopathy. N Engl J Med. 2014; 350(48).

- Goldman L, Schafer A. Cecil y Goldman tratado de medicina interna. 24va ed. España: Elvsevier. 2012.

- Louhibi L, Silva J, Huguet I. Complicaciones microvasculares: nefropatía diabética. Medicine. 2013; 11(17):1003-1010.

- Velasco M. Actualización en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neuropatía diabética periférica. Angio. 2016;543:1-8.

- Análida E, Barrera M, Sánchez A, Mejía A. Factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético: un enfoque hacia la prevención primaria. Act Med Col.2014;39(3):250-257.