Cuidados de enfermaría en pacientes con traqueostomía.

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JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL TEMA

En la presente monografía se expone como deben llevarse a cabo los cuidados de enfermería en los pacientes que presentan traqueostomía por diversas razones, estos cuidados que son realizados por el personal que se encuentre a cargo del paciente deben presentar conocimientos específicos y justificación de sus acciones, para prevención de ciertas complicaciones que pueden llegar a empeorar el estado de salud del paciente traqueostomizado, brindando una atención científica que garantiza el bienestar del paciente.

OBJETIVO GENERAL

Lograr un plan de cuidados integral en los pacientes que presentan Traqueostomía, para mantener la permeabilidad de la vía aérea, evitar infecciones y posibles complicaciones de la misma, para una buena adaptación del paciente a la nueva situación.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Establecer los cuidados para la permeabilidad de la vía aérea.

- Identificar las posibles infecciones y complicaciones de la TQT.

- Conceptuar con el paciente la adaptación a la nueva situación.

DESARROLLO

La traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que tiene como fin la abertura al exterior de la tráquea. Generalmente se coloca un tubo o una cánula en esta abertura para proporcionar una vía aérea y retirar secreciones de los pulmones. Este tubo se llama cánula de traqueotomía.

Si la traqueotomía es temporal, la cánula finalmente se retira. La curación ocurrirá rápidamente y dejará una cicatriz mínima. Algunas veces, puede ser necesario un procedimiento quirúrgico para cerrar el sitio (estoma). Ocasionalmente, se puede presentar estenosis o estrechamiento de la tráquea, lo cual puede afectar la respiración. Si la cánula de traqueotomía es permanente, el orificio permanece abierto.

Tipos de traqueotomías:

- De emergencia

- De urgencia

- De elección o reglada

- Traqueotomía de emergencia: Es la que se realiza en no más de 3 minutos, debido a que la muerte cerebral por anoxia sobreviene en 5 minutos. Se efectúa mejor a través de una incisión cervical mediana. Con una mano se estabiliza la laringe y extiende el cuello (siempre que no existan contraindicaciones para ello), y con la mano derecha se realiza la incisión manteniéndose bien en la línea media, mientras los dedos de la mano que fija la laringe actúan disecando los tejidos, visualizando los primeros anillos y efectuando con la otra mano, una incisión vertical a nivel del 2º y 3º anillos, introduciendo de inmediato un tubo endotraqueal o tubo de traqueotomía. La hemorragia de la herida se controla una vez terminadas estas acciones. Para estas acciones de emergencia existen Kits de minitraqueotomía, con todo lo necesario para permeabilizar la vía rápidamente.

- Traqueotomía de Urgencias: Se puede realizar en 5 ó 10 minutos, ante una disnea severa cuando no es posible la intubación y cuando, de no llevarse a cabo, se prevé una PCR. En esta situación ya se puede disponer de buena luz, elementos quirúrgicos adecuados y un asistente. Dado el carácter de urgencia lo importante es tener acceso a la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilización, hemostasia o anestesia.

- Traqueotomía de elección o reglada: Se realiza en ambiente quirúrgico, con asistencia y equipo adecuado. Es también llamada Traqueotomía convencional o a cielo abierto. Tiene indicación diferida: pacientes intubados, cirugía electiva.

Indicaciones de una TQT

En la literatura se mencionan las siguientes indicaciones de traqueotomías:

Intubación prolongada: las intubaciones endotraqueales por menos de 7 días cuentan con baja incidencia de secuelas, las cuales son casi siempre reversibles; el lapso de 7 a 10 días es un tiempo de transición que requiere evaluación cuidadosa, pues se observa un 12% de incidencia de estenosis laringotraqueales y aumenta el riesgo de lesión por traqueostomía subsecuente. Se recomienda que luego de 7 días de intubación se evalúe al paciente; ante cualquier posibilidad de extubación antes del día 11, no se realiza traqueotomía. En cambio, cuando no se identifican posibilidades debe considerarse la conversión a traqueostomía.

Obstrucción aguda de la vía aérea: algunas de las patologías que pueden requerir traqueostomías de urgencia son procesos infecciosos laríngeos (como epiglotitis de niños y adultos), cáncer de la vía aerodigestiva superior, cuerpos extraños laringotraqueales, edema laríngeo o subglótico de cualquier etiología, patologías infecciosas de orofaringe (angina de Ludwig, difteria), traumatismo laríngeo con fractura del cartílago tiroides, parálisis de cuerdas vocales (que es la más frecuente de nuestra institución) y hemorragias incoercibles de faringe y base de lengua que requieran taponaje. Puede en estas situaciones requerirse una cricotirotomía temporal, procedimiento que debe cambiarse a traqueotomía cuando sea posible, ya que dicho procedimiento aumenta el riesgo de provocar estenosis subglótica.

Manejo de secreciones: la insuficiencia respiratoria por secreciones puede deberse a numerosas causas, por lo general complicadas con factores infecciosos metabólicos o mecánicos, como en la fibrosis quística en niños que presentan una gran cantidad de secreciones.

Reducción del espacio muerto: duante la respiración, la tráquea, la laringe, la faringe y las cavidades oral y nasal están llenas de aire inspirado. El volumen tidal respiratorio no está, por consiguiente, completamente usado en el intercambio gaseoso. Un volumen tidal de 500 ml es realmente unos 350 ml de aire fresco, porque 150 es aire previamente expirado tomado del espacio muerto. En el caso de las distrofias musculares aumenta el espacio muerto respiratorio, y la pared torácica no posee fuerza para desplazar el aire de modo adecuado. Una traqueotomía eliminará casi la mitad del espacio muerto anatómico.

Apneas durante el sueño: es el caso de pacientes con obesidad mórbida, síndrome de Pickwick, pacientes que no son candidatos quirúrgicos de uvulopalatofaringoplastía, etc. No obstante, en este tipo de pacientes debe considerarse la traqueotomía cuando presentan:

Hipersomnolencia diurna, complicaciones cardiovasculares