ESTUDIO DE CASO APLICADO A UN PACIENTE P.O CAMBIO DE VALVULA Y ANEURISMA DE AORTA EN LA UTI DE CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE DE

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Se valora paciente en la UTI con los Dx de P.O. de cambio valvular y aneurisma de aorta ascendente, Sangrado a nivel de pared lateral aortica, P.O. desempaquetamiento y cierre esternal. Masculino con escala de RASS de -5 con sedación a base de midazolam y Propofol, funciones mentales superiores no valorables, pupilas isocoricas normorreflecticas adecuada respuesta a la luz.

Con apoyo de aminergico a base de norepinefrina en dosis de reducción manteniendo una TA 126/85, PVC de 7cmH2O, Fc de 70 con marcapasos, ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad.

A la exploración física paciente con obesidad mórbida Peso: 163kg, Talla 1.92cm con COT # 8 fija en 24cm, actualmente con apoyo ventilatorio en modo A/C control Volumen FiO2 45%, So2 95%, VC 560, VM 7.7, Fr 16xm, presenta sibilancia izquierdas sin estertores, con aspiración de secreciones por cánula de características hemáticas, SOG para alimentación, con herida esternal y sonda mediastinal con salida de secreción hemática, sonda endopleural derecha conectada a succión, miembros superiores con edema signo de godett presente de ++, abdomen blando globoso a expensas de panículo adiposo con peristalsis disminuida sin reporte de evacuaciones, extremidades inferiores integras.

MARCO TEORICO

ANEURISMA DE AORTA

Los aneurismas se definen como una dilatación arterial localizada, que es producida por una debilidad de la pared (congénita o adquirida). Esta dilatación debe ser mayor al 50% del diámetro normal del vaso. El diámetro aórtico varía dependiendo del segmento estudiado, el género, la edad y la talla del paciente, que han permitido establecer rangos de normalidad (Tabla 1). Los aneurismas pueden ser clasificados en dos tipos: aneurisma verdadero (fusiforme o sacular) y aneurisma falso (pseudoaneurisma) (Figura 1). Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia). En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación. El pseudoaneurisma se forma cuando existe una sección parcial de la pared de una arteria. La sangre que escapa del vaso genera un hematoma, el que posteriormente se organiza creando una pseudocápsula fibrosa.

Epidemiología

La incidencia de los aneurismas de la aorta torácica (AAT) es de aproximadamente 6 – 10 casos por 100.000 habitantes al año y ha aumentado dada la mejora en los métodos de tamizaje y los avances en imagenología. El peak se presenta entre la sexta y séptima década de la vida, siendo los hombres 2 – 4 veces más afectados que las mujeres. De todos los AAT, los que comprometen la aorta ascendente son los más frecuentes (50%), seguidos por la aorta descendente (40%) y el arco aórtico (10%). Alrededor de un 25% de los pacientes que presentan grandes AAT son portadores, además, de aneurismas abdominales.

Fisiopatología En la mayoría de los casos, los AAT ascendente son resultado de una necrosis quística de la media (NQM), histológicamente corresponde a una pérdida de células musculares lisas y degeneración de fibras elásticas. Esto genera una debilidad de la pared arterial, que termina con la formación de un aneurisma. Si bien la NQM es un proceso que se desencadena con el paso de los años, la hipertensión arterial es un factor que lo acelera. Teniendo en consideración el papel que desempeña la NQM, en el origen de los AAT, una serie de patologías ha sido relacionada con ambas entidades. Entre ellas destaca el Síndrome de Marfán, la válvula aórtica bicúspide y el Síndrome Familiar de Aneurisma de la Aorta Torácica. El Síndrome de Marfán, se caracteriza por una mutación en uno de los genes que codifica la fibrilina, proteína estructural y componente esencial de las microfibrillas de elastina. Esto provoca una disminución, tanto en cantidad, como en organización de éstas. Para demostrar las alteraciones histológicas presentes en pacientes portadores de válvula aórtica bicúspide, Fedak y cols en el año 2003, compararon a éstos con portadores de válvula aórtica tricúspide, llegando a la conclusión de que los primeros poseían una cantidad significativamente menor de fibrilina en comparación con los segundos. En la actualidad, la mayoría de los AAT esporádicos, que se presentan en ausencia de alteraciones del tejido conectivo, suelen tener un componente familiar. De ahí que algunos autores los agrupen dentro del Síndrome Familiar de Aneurisma de la Aorta Torácica. Un ejemplo de esto, se ve en el estudio Coady y cols.10 que, en el año 1999, demostró que al menos 19% de los pacientes tenían una historia familiar de AAT. En lo que respecta a los AAT descendente, los cambios ateroscleróticos asociados a factores de riesgo cardiovascular desempeñan un rol primordial en la génesis de esta patología. }

Factores de riesgo

Hipertensión arterial 71,4%

Tabaquismo 71,4%

Aneurisma torácico previo operado 28,6%

Aneurisma abdominal operado 21,4%

Obesidad 21,4%

La disección aórtica crónica, también puede generar AAT ascendente y descendente. Al haber una debilidad de la pared arterial (que origina la disección) y una fragilidad de la pared más externa del lumen falso (que no cuenta con una pared intimal), se presenta una condición propicia para la formación aneurismática. Las infecciones (ej. endocarditis bacteriana, sífilis) y los procesos autoinmunes (ej. arteritis de Takayasu, espondilitis anquilosante) también pueden originar aneurismas, ya sea por destrucción del colágeno y la fibras elásticas, o bien por inflamación del fibrocartílago, respectivamente.

Manifestaciones Clínicas

Los AAT suelen diagnosticarse de manera incidental mediante exámenes imagenológicos solicitados por diferentes motivos de consulta. En el caso extraordinario de presentarse síntomas, estos van a depender de la región aórtica comprometida y la afectación de las estructuras adyacentes a ésta. Cuando la región afectada es la raíz aórtica o la aorta ascendente, el paciente puede presentar un soplo de insuficiencia aórtica o signos de insuficiencia cardíaca. Hay casos en que el aneurisma por efecto de masa genera una compresión directa de las estructuras intratorácicas, provocando diversos síntomas. Uno de estos es el dolor, que dependiendo de la localización,