El asma es la enfermedad crónica de la edad pediátrica más prevalente y que ocasiona alteración en la calidad de vida, ausentismo escolar y que provoca consulta de morbilidad.

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Tabla 1

Características de los fenotipos de sibilancias/asma en niños

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Genética

Los polimorfismos genéticos interrelacionados con el ambiente originan la enfermedad. Hay alrededor de 25 genes asociados a los diferentes fenotipos de asma. Hay una interacción variable de genes con el medio ambiente de modo que un alelo se puede expresar de una u otra forma dependiendo del contexto ambiental. No obstante la naturaleza genética del asma se sustenta en que es más frecuente entre gemelos unicigotos que entre di cigotos.

La heterogeneidad fenotípica del asma tiene un factor común, que son los factores ambientales tales como virus, alérgenos, contaminación, químicos, aire frío que pueden iniciar las manifestaciones y/o desencadenar una crisis de asma. Algunos de estos factores ambientales pueden ser capaces también de proteger contra el desarrollo de asma.

Diagnóstico

El diagnóstico de asma es clínico. Los síntomas crónicos son la clave en el asma, entendidos como permanentes o recurrentes en el tiempo. La historia clínica es la herramienta más importante en el diagnóstico de asma, la que debe esclarecer los antecedentes familiares y personales, las características de los síntomas de asma y especialmente en lo referente a los diagnósticos diferenciales, la valoración de los períodos intercrisis e identificar los factores desencadenantes y agravantes en cada caso.

La tos y el silbido al pecho son la constante de los períodos sintomáticos en toda la edad pediátrica. En escolares y adolescentes se suma sensación de pecho apretado y acortamiento de la respiración con dificultad o cansancio en las actividades deportivas, toracodinia inespecífica no focalizada, angustia.

Característico es el empeoramiento de los síntomas en la noche (ciclo circadiano catecolaminérgico), principalmente en crisis prolongadas, desencadenadas por alergenos o infecciones respiratorias. El antecedente de uso previo de Beta2 inhalado con mejoría de los síntomas es otro aspecto a considerar.

Los síntomas de asma son desencadenados por diversas circunstancias comunes de la vida diaria: infecciones virales respiratorias, ejercicio físico, hiperventilación (risa, llanto), aire frío o seco, irritantes de la vía aérea (humo de tabaco, contaminación atmosférica, contaminación intradomiciliaria, perfumes, desodorantes ambientales, sustancias de limpieza), aeroalergenos en asmáticos sensibilizados (caspas animales, polvo de habitación, hongos, pólenes).

La exposición que induce inflamación de la vía aérea (infecciones virales y alérgenos inhalados) incrementan también la hiperreactividad a los irritantes de la vía aérea, factores a considerar en el equivalente del asma ocupacional en los niños (zonas o lugares que desencadenan crisis) como parte del tratamiento.

Debe analizarse también la presencia de factores de riesgo como antecedente de otras alergias (rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica), antecedente de asma de alguno de los padres y de otras alergias, síntomas respiratorios independiente de los resfríos, normalmente de mayor duración, que son sugerentes de asma.

El examen físico, en el período intercrítico puede ser normal. Durante las crisis podemos encontrar taquipnea, retracción de partes blandas, aumento del diámetro anteroposterior o hiperinsuflación, sibilancias y espiración prolongada, hipersonoridad, además de roncus, estertores y asimetría del murmullo pulmonar.

PREGUNTAS CLAVE EN HISTORIA CLÍNICA

¿ha tenido silbido al pecho el último año?

¿tos persistente, silbido al pecho o dificultad respiratoria en la noche?

¿tos o silbido al pecho con el ejercicio, llanto o risa?

¿tos o silbido al pecho cuando se ha expuesto a alergenos o contaminantes?

¿bronquitis recurrentes? ¿duran mas de 10 días estos episodios?

¿hay dermatitis alérgica, rinitis alérgica o asma en alguno de los padres o hermanos?

El espectro clínico del asma se expresa como síndrome bronquial obstructivo recurrente (SBOR) del lactante o preescolar en sus variedades de episódico, frecuente o persistente; asma clásica caracterizado por paroxismos de tos y sibilancias; laringitis obstructiva recurrente; asma de ejercicio y asma nocturna; tos crónica; neumopatía a repetición (neumonías, atelectasias); rinitis crónica, respirador bucal, carraspera recurrente. Los signos de obstrucción bronquial no son exclusivos de asma, por lo que debemos considerar y excluir diagnósticos diferenciales tales como: infecciones virales (VRS, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus, metaneumovirus); infecciones por otros agentes (chlamydia trachomatis, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae); alteraciones anatómicas (malacias, fístula traqueoesofágica, anillos vasculares, masa mediastínica, hemangioma de la vía aérea, malformación adenomatoídea quística, enfisema lobar congénito, bronquio traqueal, secuestro pulmonar); insuficiencia cardiaca; fibrosis quística; inmunodeficiencias; displasia broncopulmonar; disfunción de la deglución; enfermedad intersticial pulmonar; cuerpo extraño.

Claves clínicas que orientan a los diagnósticos diferenciales de asma (características que no es común encontrar en asmáticos).

Historia Familiar y Perinatal

Posible diagnóstico

Síntomas presentes desde el nacimiento o problemas pulmonares perinatales

Fibrosos Quística, Displasia Broncopulmonar, Disquinesia Ciliar, malformación congénita

Historia familiar de enfermedad respiratoria inusual

Fibrosis Quística, enfermedad neuromuscular

Enfermedad severa del tracto respiratorio superior

Inmunodeficiencia, Diskinesia ciliar

Síntomas y Signos

Tos húmeda persistente

FQ, bronquectasias, aspiración recurrente, trastorno inmunológico, disquinesia