El manejo de los terceros molares impactados (M3s)

...

El clínico entonces necesita determinar si los síntomas son atribuibles a los M3. Aunque generalmente no es un desafío diagnóstico importante, algunos pacientes confundirán el dolor muscular masetero

(mialgia) para el dolor M3. Otros pacientes con erupción de M3 reportarán síntomas de dolor que pueden deberse a los efectos secundarios inflamatorios de la dentición. En el marco de un espacio adecuado para acomodar a los M3, el dolor de dentición es un efecto secundario del desarrollo, no una enfermedad inflamatoria. En ausencia de espacio adecuado para acomodar los M3, el dolor de dentición puede ser suficientemente severo para justificar la intervención.

Los pacientes generalmente no reportan síntomas atribuibles a los M3s y se presentan para la evaluación porque "Mi dentista me remitió". Después de completar la historia y los exámenes físicos y radiográficos, el clínico deberá decidir que los síntomas de los pacientes están relacionados con los M3 (sintomáticos, Abreviado Sþ) o que los pacientes no tienen síntomas o los síntomas no están relacionados con los M3 (asintomáticos, abreviado S?).

Debido al alto porcentaje de enfermedad asintomática presente en los M3, se indican exámenes físicos y radiográficos cuidadosos. Los signos evidentes de enfermedad inflamatoria como la pericoronitis, la caries o la enfermedad periodontal son comunes. Sin embargo, pueden existir signos más sutiles de enfermedad. Los siguientes aspectos del examen físico son importantes: (1) estado de erupción y, si se produce la erupción, la posición en el arco; (2) estado funcional del diente; y (3) estado de sondeo. Si el diente no es visible, el sondeo es importante para determinar si el diente se comunica con la cavidad oral. Si el diente se puede detectar en el sondeo, esto sugiere que el diente está crónicamente contaminado con flora oral. La sonda también es valiosa para determinar la salud periodontal alrededor de la M3 y el segundo molar adyacente (M2). Las profundidades de palpación (DP) mayores de 4 mm están asociadas con un mayor riesgo de cambios clínicamente significativos (O2 mm) en las PD, lo que sugiere una progresión de la enfermedad periodontal. Específicamente, cuando se compara con sujetos con DP menores de 4 mm al inicio del estudio, los que tienen PD mayores de 4 mm tienen un riesgo aumentado de casi 40% de empeoramiento de la salud periodontal, como lo demuestra el aumento de las PD después de 2 años de seguimiento.

Después de completar el examen físico, el clínico inicialmente puede clasificar el M3 como libre de enfermedad (Abreviado D-) o enfermedad presente (abreviada D más). Un d M3 se puede erupcionar completamente y bien posicionado en el arco y tienen PDs de menos de 4m de la M3, y pueden ser funcionales. En el otro extremo, un D? M3 no es visible en la boca, no puede ser probado, y tiene PDs de menos de 4 mm alrededor el aspecto distal de la M2 adyacente, y su presencia sólo se confirma mediante imágenes radiográficas.

Se requiere un examen radiográfico para confirmar el estado de la enfermedad del M3. Sin clínica evidencia de M3s, la radiografía confirmará la presencia (o ausencia) de M3. La imagen es también valiosa para evaluar la anatomía del M3 y su relación con otras estructuras anatómicas como el nervio mandibular o el segundo molar adyacente (M2). Aunque una complicación numéricamente rara de retenido M3s, en una práctica de referencia terciaria no es raro ver referencias de pacientes de la comunidad que son asintomáticos por la historia y tienen un examen clínico inaudito, sólo para descubrir en lesiones de mandíbula de exploración radiográfica de varios centímetros de diámetro. Más comúnmente, la enfermedad radiográfica asociada con M3s asintomáticos incluye inflamación radiolúcida lesiones, reabsorción interna o caries, o caries / reabsorción del M2 adyacente.

Después de revisar la historia y los exámenes físicos y radiográficos, el clínico puede el estado clínico del M3 en 1 de 4 categorías (Tabla 1) que informan la toma de decisiones clínicas:

Grupo A ¼ sintomático y enfermedad presente (Sþ / Dþ) Grupo B ¼ sintomático y ausencia de enfermedad (Sþ / D?) Grupo C ¼ asintomáticos y presentes en la enfermedad (S? / Dþ) Grupo D ¼ asintomático y ausencia de enfermedad (S \ alpha / D \ leq)

No es difícil identificar a los pacientes con M3 del Grupo A. El paciente tiene quejas específicas localizadas del dolor, y la enfermedad es fácilmente evidente en el examen físico o radiográfico. Sin embargo, identificar a los pacientes con M3 del Grupo B puede ser un desafío más sutil. Los pacientes en esta categoría tienen vagas quejas de dolor sin evidencia de enfermedad asociada con los M3. Con una historia redirigida y examen físico, comúnmente estos pacientes tienen mialgia que implica el músculo masetero o dolor facial atípico. Alternativamente, los pacientes de esta categoría tienen dolor asociado con el diente eruptivo (dolor de dentición), pero en el espacio adecuado para acomodar el diente, este es un efecto secundario de la erupción normal de los dientes, no la enfermedad. Como ya se ha indicado, un diente en erupción es un proceso dinámico que necesita una reevaluación periódica para determinar si el diente ha entrado en erupción en una posición útil, funcional o se ha visto afectado y necesita ser reclasificado en el Grupo A, C o D.

Los pacientes con M3 del grupo C son comunes y demuestran que la ausencia de síntomas no es igual a la ausencia de enfermedad. Estos pacientes no presentan síntomas, pero evidencia clínica o radiográfica de la enfermedad es fácilmente aparente. Algunos de los hallazgos clínicos más comunes incluyen un diente visible que es no funcional y no higiénico, con evidencia de inflamación gingival como evidenciado por eritema o sangrado al sondeo, o PDs mayores de 4 mm. A veces, el diente no es visible, pero puede ser fácilmente probado, o PD a lo largo de la distal de la M2 son mayores de 4 mm. El diente puede ser erupcionado, pero malposed en el arco, o hay caries o PDs mayores de 4 mm presente. Los hallazgos radiológicos comunes sugerentes de la enfermedad incluyen una radiolucencia asociada con la M3, resorción interna, caries o resorción en la M2 adyacente.

Los pacientes con M3 del grupo D no informan síntomas y no hay hallazgos clínicos o radiográficos que sugieran enfermedad. Al examinar el M3 puede estar completamente erupcionado, bien orientado en el arco, y funcional, con PDs de menos de 4 mm. Alternativamente, el M3 puede ser impactado, no visible, no puede ser probado, y PDs son menores de 4 mm. No hay evidencia radiográfica de enfermedad asociada con un Grupo D M3. Kinard y Dodson informaron