FISIOLOGÍA DE LA SANGRE III. COAGULACIÓN

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- Liberación del factor tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores llamado factor tisular o tromboplastina tisular. Este factor se compone por lo general de fosfolipidos procedentes de las membranas de tejido más un complejo lipoproteico que funciona principalmente como una enzima proteolítica.

- Activación del factor X: participación del factor VII y del factor tisular. Este complejo lipoproteico del factor tisular forma complejos con el factor VII y, en presencia de los iones calcio, ejerce una acción enzimática sobre el factor X para formar el factor X activado. (Xa).

- Efecto de Xa sobre la formación de activador de la protrombina: participación del factor V. el factor X activado (Xa) se combina inmediatamente con los fosfolipidos adicionales liberados por las plaquetas y también con el factor V para formar el complejo llamado activador de la protrombina.20

- FUNCION DE LOS IONES DE CALCIO EN LAS VIAS INTRINSECA Y EXTRINSECA.

Excepto en los dos primeros pasos de la vía intrínseca, se necesitan los iones de calcio para la promoción o aceleración de todas las reacciones de la coagulación sanguínea. Por tanto, si no hay iones de calcio, no se produce la coagulación sanguínea por ninguna vía.

En un organismo vivo, la concentración de iones de calcio rara vez se reduce lo suficiente como para afectar significativamente a la cinética de la coagulación sanguínea. Pero, cuando se extrae sangre a una persona, puede evitarse su coagulación reduciendo la concentración de iones de calcio por debajo de su nivel umbral de coagulación, o mediante la desionización del calcio haciéndole reaccionar con sustancias como el ion citrato o precipitando el calcio con sustancias como el ion oxalato.20

- ROL DE LAS PLAQUETAS EN LA COAGULACIÓN.

Las plaquetas también llamados trombocitos son discos diminutos de 1-4 micrómetros de diámetro. Se forma en la medula ósea a partir de los megacariocitos, que son células extremadamente grandes de la serie hematopoyética, de la medula ósea; los megacariocitos se fragmentan en plaquetas diminutas en la medula ósea o nada más entrar en la sangre, especialmente cuando constriñen los capilares. La concentración de plaquetas normal está entre 150.000 y 300.000.20

Las plaquetas son evaginaciones anucleadas de los megacariocitos de la medula ósea. Las lesiones ponen al descubierto las fibras colágenas subendoteliales a las que se adhieren las plaquetas con la mediación del factor de von-Willebrand (vWF) que circula por el plasma y que está depositado en el subendotelio. El complejo glucoproteico Ib/IX de la membrana de la plaqueta funciona en este proceso como receptor. La adhesión desencadena la activación de las plaquetas, que entonces secretan entre otras sustancias que promueven la adhesión de otras plaquetas, que producen vasoconstricción (serotonina, factor del crecimiento derivado de las plaquetas PDGF, tromboxano A2=TXA2). Las plaquetas activadas también cambian mucho de forma: las formas discoides se hacen esféricas son seudópodos con los cuales se enganchan entre sí.

Esta agregación plaquetaria es promovida por la trombina y estabilizada por la GPII/IIIa, que se expone en la superficie de la plaqueta durante el cambio de conformación, une al fibrinógeno y así forma una red de plaquetas. La GPII/IIIa también refuerza la adhesión, porque posibilita la fijación de las plaquetas a la fibronectina subendotelial. 18

- AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

La agregación sigue a la adhesión plaquetaria y la liberación de gránulos. Además del ADP, el tromboxano A2 sintetizado por las plaquetas también es un estímulo importante para la agregación plaquetaria. El ADP y el tromboxano A2, de forma conjunta, conducen un proceso auto catalítico que favorece la formación de un agregado plaquetario cada vez mayor, el coágulo hemostático primario.

Esta agregación primaria es reversible. Sin embargo, con la activación de la cascada de la coagulación, la generación de la trombina resulta en dos procesos que dan lugar a un coágulo hemostático irreversible. La trombina se une al receptor de la superficie plaquetaria (receptor activado por proteasa, o PAR; v. más adelante); en asociación con ADP y TXA2, esta interacción induce una mayor agregación plaquetaria.

Sigue la contracción plaquetaria, creando una masa fusionada irreversible de plaquetas («metamorfosis viscosa») que constituye el coágulo hemostático secundario definitivo. Al mismo tiempo, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina dentro y alrededor del coágulo plaquetario, lo que contribuye a la estabilidad global del coágulo (v. más adelante).

Tanto los eritrocitos como los leucocitos se encuentran en los coágulos hemostáticos; los leucocitos se adhieren a las plaquetas y al endotelio mediante las moléculas de adhesión y contribuyen a la respuesta inflamatoria que acompaña a la trombosis. La trombina también contribuye mediante la estimulación directa de los neutrófilos y la adhesión de los monocitos, y con la generación de productos de rotura de la fibrina por la escisión del fibrinógeno con actividad quimiotáctica.21

- ROL DEL FIBRINÓGENO Y DEL PLASMINÓGENO EN LA HEMOSTASIA.

G.1. CONVERSION DEL FIBRINOGENO EN FIBRINA: FORMACION DEL COGULO.

El fibrinógeno es una proteína de peso molecular alto (PM=340.000) que está en el plasma en cantidades de 100-700 mg/dl. El fibrinógeno se forma en el hígado, y una enfermedad dl hígado puede disminuir la concentración del fibrinógeno circulante, como hace en la concentración de protrombina.

Debido a su gran tamaño molecular, se filtra normalmente poco fibrinógeno desde los vasos sanguíneos a los líquidos intersticiales, y dado que el fibrinógeno es uno de los factores esenciales en el proceso de la coagulación, los líquidos intersticiales normalmente no se coagulan.

Pero cuando la permeabilidad de los capilares aumenta de forma patológica, el fibrinógeno se filtra entonces a los líquidos tisulares en cantidades suficientes para permitir la coagulación de estos líquidos de la misma forma que pueden coagular el plasma y la sangre completa.20

G.2. IMPORTANCIA DEL FIBRINÓGENO EN LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

La unión del ADP a su receptor plaquetario induce un cambio conformacional de los receptores de la GpIIb-IIIa, lo que permite que se unan al fibrinógeno. Éste actúa entonces para conectar muchas plaquetas juntas y formar