Fundamentos del dolor

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Metas principales:

- Reducir la incidencia y severidad del dolor agudo postraumático y posoperatorio en los pacientes.

- Educar a los pacientes a cerca de la necesidad de comunicar su dolor no controlado para que así se haga, de manera rápida, una evaluación y se dé el tratamiento adecuado.

- Mejorar el confort y satisfacción del paciente.

- Contribuir a disminuir las complicaciones posoperatorias y, en algunos casos, reducir la estancia hospitalaria después de los procedimientos quirúrgicos.

- Respetar el derecho del paciente al control adecuado del dolor.

- Diseñar programas para que se haya hospitales sin dolor.

En estas guías se analizan modalidades de manejo perioperatorio y traumático, lo que requiere un alto nivel de experiencia en los procedimientos que se realicen, por ejemplo, bloqueos periduales o intratecales, analgesia controlada por el paciente (PCA), así como diversas técnicas regionales, anestesia regional intravenosa, aplicación de bombas de infusión, de medicamentos por diversas vías, etcétera.

DOLOR CRÓNICO

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

El conocimiento de los procesos neurales que tienen lugar cuando se experimentan dolor crónico ha ampliado la perspectiva y la comprensión de la fisiopatología del dolor y permitido el desarrollo de terapias analgésicas polimodales.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

La Internacional Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con el daño potencial o real a un tejido y descrita en términos de dicho daño”

Una vez realizado el examen físico, aunado a los datos de la anamnesis y de la observación clínica, el médico debe intentar ubicar el dolor del paciente dentro de la siguiente clasificación:

- Por duración: agudo o crónico. El consenso generalizado considera lapsos de tres a seis meses para diferenciar uno del otro, aunque actualmente algunos autores consideran que pasa a ser crónico después de 4 semanas.

- Clasificación regional. Considera la zona del cuerpo comprometida (dolor de cabeza, dolor de espalda, cervicobraquialgia, etcétera).

- Por su fisiopatología. Comprende los mecanismos involucrados en el dolor:

- Nociceptivo, que se divide en somático o visceral.

- No nociceptivo, que incluye dos variantes, neuropático o psicógeno.

El alivio del dolor es uno de los pilares fundamentales en el manejo integral de cualquier paciente. Cuando el dolor no se controla adecuadamente produce un gran impacto en la calidad de vida del paciente, su familia y su entorno biopsicosocial. Todo profesional de la medicina debe estar capacitado para iniciar una terapia antialgica y para reconocer cuáles son sus limitantes como tratamiento y cuando y donde referirse al paciente con dolor para que reciba otras opciones terapéuticas multidisciplinarias.

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POR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

DOLOR NEUROPÁTICO

La definición más reciente del dolor neuropático, dada a conocer por el Neuropathic Pain Special Interest Group de IASP, determina lo siguiente: el dolor neuropático es el que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema nervioso somatosensorial (es decir, el sistema nervioso central o el periférico).

FISIOPATOLOGÍA

El dolor normalmente se presenta cuando un estímulo nocivo activa los nociceptores periféricos de alto umbral, que corresponden a las fibras Aδ y C, las cuales responden a estímulos como calor, sustancias químicas, presión e inflamación. Dicho estimulo activa los receptores neurales, que despolarizan la neurona, por medio de iones positivos, principalmente de sodio y calcio. A cierto nivel de umbral, la despolarización viaja a través de la neurona hacia la raíz del ganglio dorsal y el asta dorsal de la medula espinal.

IMPACTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Con frecuencia el dolor neuropático se asocia a otros problemas y ocasiona deterioro en calidad de vida y en el funcionamiento, lo que puede ocasionar incapacidad y desempleo. Meyer-Rosberg encontró que más del 60% de los pacientes enfrentan dificultad para dormir, y casi el 60% adujo sentir falta de energía. Treinta y nueve porcientos de los sujetos tuvieron somnolencia, aun antes del tratamiento, 36% manifestó dificultad para concentrarse, de nuevo antes del tratamiento, 33% tuvo depresión y 27% sintió ansiedad; 18% se quejó de falta de apetito.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor relacionado con lesión de nervios tiene diversas e importantes características clínicas: si está afectado un nervio periférico casi siempre involucra un área con sensibilidad anormal, y el peor dolor que experimenta el paciente se halla dentro del área con déficit sensorial. Dicho déficit puede ser el tacto, pero especialmente a los estímulos nocivos y térmicos, porque se encuentran dañadas las fibras aferentes pequeñas. El dolor suele acompañarse de parestesias y los términos que lo describen con frecuencia incluyen ardor y dolor punzante. Además, puede ser constante o intermitente, espontaneo o evocado.

DOLOR SOMÁTICO

En términos generales un cuadro doloroso puede ser agudo o crónico, el primero es un síntoma que en ocasiones hay que respetar, al menos temporalmente, y el segundo constituye un cuadro refractario que persiste durante un mínimo de tres a seis semanas en promedio, el cual no se pudo aliviar con otros métodos de tratamiento.

El manejo del paciente con dolor crónico somático es complejo, por lo general el médico debe atender sujetos que han recorrido varios consultorios en busca de ayuda para obtener alivio de su dolor. El alivio del dolor es uno de los pilares fundamentales en el manejo integral de cualquier paciente. Cuando el dolor no se controla de manera adecuada trae como consecuencia un gran impacto en su calidad de vida, sufrimiento importante de la familia y del propio enfermo.

El dolor de tipo somático es la causa de concurrencia a la consulta médica de