HISTORIA CLIINICA ABDOMEN AGUDO

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Cabeza:

Posición: recta sin rigidez nucal, normosómica, simétrica.

Cuero cabelludo: no alopecia, no cicatrices, sin hematomas.

Frente con pliegues simétricos, altura y convexidad normal

Ojos: párpados armónicos, no ptosis, globo ocular normotenso, movimientos adecuados, esclerótica blanca, córnea lisa, redondeada y brillante, pupila isocorica, reactiva a la luz.

Nariz: fosas semi-permeables, tabique sin desviación, mucosas húmedas, rinorrea.

Boca: labios simétricos, pliegues naso genianos simétricos, sin cianosis, mucosas y encías rosadas, piezas dentales completas sin caries.

Faringe y laringe: úvula rosada sin desviación, amígdalas no atróficas, simétricas.

Oído: pabellón normal, aspecto de implantación normal, CAE sin alteraciones, tímpano sin perforación, brillo nacarado.

Cuello: normal en forma, tamaño y movilidad, tiroides AO, no adenopatías cervicales. No doloroso a la palpación.

Tórax: normal, sin lesiones, expansión torácica normal, no tiraje intercostal, a la percusión timpánico en campo pulmonar, murmullo vesicular presente, no roncuns, sibilancias o ruidos sobreañadidos. Focos cardiacos, base y punto rítmicos sin presencia de soplos.

Abdomen: simétrico, sin cicatrices, plano, sonoridad timpánica, no doloroso a la palpación profunda superficial, RHA conservados.

Miembro superior:

Articulación del hombro: cara anterior, posterior y lateral sin lesiones, atrofia muscular ni cicatrices, a la palpación no se distingue inflamación, tumor, o edema, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción y rotación conservados, sin chasquido articular.

Articulación del codo: cara anterior y posterior sin lesiones, inflamación, cicatrices o deformaciones, movimientos de extensión, flexión, pronación y supinación, todos adecuados, no doloroso a la palpación ni al movimiento.

Articulación de la muñeca y mano: cara dorsal, palmar y lateral sin deformidad, inflamación, cicatrices ni atrofias, a la palpación no se distinguen masas, no dolorosos al movimiento y palpación, no chasquidos, movimientos activos y pasivos conservados, no signos de lesión de nervios.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

Conciencia y vigilia: paciente lúcido, consciente, colabora a la entrevista.

Atención: paciente concentrado sin síntomas de síndrome confusional.

Lenguaje: espontáneo, no disartrias, no disfonías, comprensión, repetición y nominación adecuada.

Memoria: a corto, mediano y largo plazo conservadas.

Praxias: capacidad para realizar movimiento voluntarios.

Funciones cognitivas superiores: juicio, cálculo y planificación normales.

Trastornos bioespaciales: no agnosias, ubicado en tiempo y espacio.

Somestesia y somatognosia: sin alteración, discriminación de objetos.

Pares craneales:

- Olfatorio: no anosmia, discriminación de olores.

- Óptico: agudeza visual y campo frontal normales, fondo de ojo sin alteraciones, reflejo foto motor directo y consensual presentes.

- Oculomotor: motilidad ocular hacia arriba, abajo y medial, no presenta pstosis palpebral, pupilas isocoricas, reflejo de acomodación presente.

- Troclear: motilidad ocular hacia abajo y medial normal.

- Trigémino: motilidad mandibular y músculos masticatorios, sensibilidad facial y de mucosa oral, reflejo mentoniano presente.

- Abducente: motilidad ocular hacia lateral conservada.

- Facial: motilidad facial, de la frente, peri bucal y orbital simétricos, gusto de los 2# anteriores dela lengua.

- Acústico: audición aérea y ósea conservada, equilibrio normal, no nistagmo patológico.

- Glosofaríngeo: reflejo nauseoso presente, gusto 1/3 posterior de la lengua.

- Vago: motilidad faríngea, laríngea y de paladar (sin desviación)

- Espinal accesorio: motilidad de hombros y cuello sin dolor ni dificultad.

- Hipogloso: motilidad lingual, sin desviación.

EXAMEN MOTOR:

Marcha y postura: normal, o flacidez, espasticidad, ni hipotonía, equilibrio conservado, balanceo de brazos adecuado.

Fuerza: 5/5 sin dolor, ni alteración alguna.

Tono muscular: no hipotonías, normal.

Reflejos: osteotendinosos, superficial y abdominales conservados.

Trofismo: no atrofias ni hipertrofias.

Movimientos anormales: no tics, no movimientos involuntarios ni temblores.

Metría: coordinación de movimientos alternados.

Sensibilidad: primaria: percepción de tacto, temperatura, dolor, todo normal

Secundaria: discriminación de objetos y 2 puntos.

Signos meníngeos: ausentes

Control de esfínteres: adecuado

IDENTIFICACNIÓN DE PROBLEMAS

Activos: deposiciones semilíquidas abundantes, dolor abdominal.

Pasivos: apendicitis

Fx. Riesgo: sexo, edad, antecedentes familiares, fumador, come fuera de casa.

Impresión diagnóstica: diarrea aguda

Plan: dieta blanda por 3 días