.ABORDAJE DEL ABDOMEN AGUDO U OBSTRUCCION INTESTINAL NEONATAL

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MANIFESTACIONES CLINICAS PRINCIPALES: Distensión abdominal severa, vómitos fecaloides o biliares, ausencia de evacuaciones.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de todas estas patologías se realiza por el cuadro clínico con la tríada característica de vómitos, distensión abdominal, y ausencia de evacuaciones. Predominando uno de estos signos sobre los otros dependiendo de la entidad de que se trate. Por ejemplo en las obstrucciones intestinales altas predominan los vómitos, en las obstrucciones intestinales bajas predomina la distensión abdominal etc. Así mismo el tiempo de aparición de cada uno de estos signos nos pueden orientar al diagnóstico, por ejemplo el vómito es la manifestación más temprana entre mas alta es la obstrucción, mientras que la distensión abdominal es la manifestación mas temprana entre mas baja es la obstrucción. (16-19)

ESTUDIOS DE GABINETE

En la mayoría de los casos solo se necesitan radiografías simples de abdomen, para completar el diagnóstico clínico. Es conveniente recordar siempre que el mejor medio de contraste en la etapa neonatal es el gas gastrointestinal. (20)

Las radiografías simples de abdomen nos dan imágenes características que nos orientan fácilmente al diagnóstico, así tenemos por ejemplo las siguientes interpretaciones:

IMAGEN

PATOLOGIA

Distensión de cámara gástrica y gas en el resto de tubo digestivo

HIPERTROFIA PILORICA

Dos burbujas (Estomago, duodeno)

OBSTRUCCION DUODENAL

Tres burbujas (Estomago, duodeno, yeyuno)

ATRESIA YEYUNAL

Mas de tres burbujas ó múltiples niveles hidroaereos

ATRESIA ILEAL

Distensión generalizada de asas con niveles hidroaereos y ausencia de gas en pelvis

ATRESIA DE COLON, ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG.

Imagen de vidrio despulido y distensión generalizada de asas intestinales sin niveles hidroaereos

ILEO MECONIAL

Calcificaciones

PERITONITIS MECONIAL

Fragmentación de gas gastrointestinal y/o ausencia de gas en pelvis

MALROTACION INTESTINAL

CON VOLVULUS

Cuando existe duda diagnóstica sobre todo en obstrucciones intestinales bajas y en ocasiones en obstrucción intestinal alta, se tomará serie esofagogastroduodenal y/o colon por enema con bario, este último cuando se sospecha malrotación intestinal o sirve para diagnostico y tratamiento en Obstrucción Intestinal Baja en el caso de tapón meconial, Atresia de colon o Enfermedad de Hirschprung.

Cuando los datos clínicos orientan a enfermedad meconial y/o tapón meconial, se deberá realizar el colón por enema con Gastrografín o Tween 80, ya que sirve al mismo tiempo para el diagnóstico, como para el tratamiento.

En caso de malformación anorrectal, se deberá tomar radiografía de Wangesteen Rice (invertograma), con el fin de diagnosticar si es una malformación anorrectal alta ó baja. (21,22)

TRATAMIENTO

El tratamiento de la obstrucción intestinal neonatal sea alta, intermedia o baja debe ser inicialmente médico y finalmente quirúrgica. El abordaje del paciente una vez hecho el diagnóstico debe enfocarse en reestablecer el equilibrio de líquidos y electrólitos, restaurar la perfusión tisular y mejorar la homeostasis del organismo en forma rápida y oportuna, para que el paciente pase a quirófano en las mejores condiciones generales posibles. Por lo que es importante que entre más oportuno se realice el diagnóstico en consecuencia las complicaciones disminuyen y la sobrevida del paciente es más alta. Debemos de tener presente que entre más baja es la obstrucción, la urgencia quirúrgica es mayor, de esta manera en las obstrucciones intestinales altas la urgencia quirúrgica es menor que en las bajas. Pero entre más pronto se opere el pronóstico y calidad de vida futura del paciente será mejor. (20,21,22,23,24)

Todas las formas de obstrucción intestinal mecánica requieren tratamiento quirúrgico. La urgencia de la cirugía depende del nivel de obstrucción, la presencia de complicaciones y las necesidades de resucitación y estabilización del paciente. De esta manera podemos concluir que:

A. La obstrucción alta no complicada (atresia duodenal) no requiere operación de urgencia. El desequilibrio hidroelectrólitico debe ser corregido primero.

B. La obstrucción baja no complicada requiere cirugía urgente para prevenir las complicaciones. El desequilibrio hidroelectrolítico debe ser corregido en 4 a 8 horas.

C. La obstrucción complicada (volvulus, perforación intestinal o sepsis abdominal) requiere una cirugía de urgencia y la perfusión se debe realizar conjuntamente.

PREPARACION PREOPERATORIA

A. Obstrucción intestinal no complicada

1. Sonda orogastrica. Descomprime el estomago y previene la bronco aspiración y distensión abdominal.

2. Líquidos intravenosos deben ser administrados para reemplazar las perdidas. Con solución salina + solución glucosada 10% (Na y K a 4meq/kg). No hay indicación de pasar ringer lactato (Hartman) si no hay acidosis metabólica presente.

a) Como mínimo el recién nacido necesita dos veces las necesidades diarias de líquidos. (Se calculan los líquidos para el presente día así como el día anterior, quedando aproximadamente a 200 ml/kg)

b) Los líquidos se deben administrar rápidamente hasta restaurar el volumen circulante y el gasto urinario. La mitad del déficit debe ser corregido en las primeras 4 horas.

c) El déficit de líquidos debe ser corregido completamente en 12-16 horas.

3.- El desequilibrio hidroelectrólitico se puede corregir en 24 horas. Se requiere monitorización continua de electrolitos sericos.

B.