INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA

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HISTORIA CLÍNICA.

- Es la reseña ordenada, circunstanciada y detallada de todos los datos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales de un enfermo, que permiten emitir un diagnóstico y un pronóstico así como elaborar un plan de tratamiento .

- Es un documento médico-legal, exigido por la Norma Oficial Mexicana para la Prevención y control de las enfermedades bucodentales, y debe incluir los siguientes aspectos:

Objetivos:

- Dar un diagnóstico.

- Elaborar un plan de tratamiento.

Ficha de identificación.

- Interrogatorio (antecedentes personales patológicos y no patológicos)

- Padecimiento actual.

- Exploración visual, manual e instrumentada del ap. Estomatognático.

- Exploración, inspección , palpación, percusión, movilidad y transluminación del diente y valoración de signos y síntomas clínicos.

- Auxiliares del diagnóstico como estudios de gabinete y de laboratorio.

- Odontograma.

- Diagnóstico y tratamiento.

- Notas de evolución.

Historia clínica.

Glosario.

- Semiología: el estudio de los signos y síntomas de una enfermedad.

- Signo clínico: las manifestaciones objetivas de una enfermedad que son observables y medibles. Por ejem. Fiebre, taquicardia.

- Síntoma clínico: las manifestaciones subjetivas de una enfermedad que no pueden observarse y solamente el paciente las siente.

- Diagnóstico: determinar el estado de salud o de enfermedad de un individuo. Identificar una enfermedad por sus signos y síntomas. Ej. Hepatitis B, sida, caries.

- Pronóstico: anticipar la terminación probable de una enfermedad. Ej. Malo, reservado, favorable.

- Plan de tratamiento: todas las medidas y procedimientos que se van a establecer para controlar la enfermedad y restaurar la salud del individuo.

Interrogatorio (anamnesis).

- Medios de exploración física.

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación.

- Inspección:

Medio de exploración física utilizando el sentido de la vista.

Puede ser simple o armada (con espejo).

- Palpación:

Medio de exploración física que utiliza el tacto. Puede ser digital, manual, bimanual o armada con el explorador.

Historia clínica

- Percusión.

Medio de exploración física que utiliza el oído y el tacto. Puede ser simple o armada con el mango del espejo.

- Auscultación.

Medio de exploración física que utiliza el oído. Puede ser simple o armada con el estetoscopio.

Auxiliares del diagnóstico.

Estudios de laboratorio:

- química sanguínea,

- biometría hemática

- examen general de orina, etc.

Estudios de gabinete:

- radiografías

- modelos de estudio

- fotografías

- Ultrasonidos

Exploración física:

- Signos vitales

Son manifestaciones o respuestas del organismo al medio ambiente, que indican que las personas están vivas y tienen un metabolismo.

Su ausencia o alteración van acompañadas de la muerte o de algún padecimiento.

Son: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura.

- Temperatura.

Grado de calor que desprende un cuerpo.

Presenta variaciones normales de acuerdo a la edad, hora, actividad, frío extremo o ambientes muy cálidos, enfermedad y lugar de la toma y pero es razonablemente constante.

Controlada por el hipotálamo.

Temperatura

Lugar de la toma:

oral, axilar, rectal.

Hipertermia o fiebre: + 38 ° C.

Febrícula: entre 37 y 38 ° C:

Hipotermia:-36 ° C

- Pulso

Es la consecuencia del latido cardiaco y puede percibirse en toda arteria superficial de mediano calibre, como un impulso secundario a la expansión y contracción de la arteria arterial.

Se distingue con facilidad en las siguientes arterias: radial, facial, temporal, carótida, humeral, femoral, poplítea y pedia,

PULSO

- Normal: 72 a 80.

- + taquicardia

- -bradicardia

- Factores que lo afectan:

- a menor edad mayor frecuencia.

- Ejercicio: aumenta

- Fiebre: aumenta.

- Medicamentos: aumentan o disminuyen

Frecuencia respiratoria.

Es el número de actos respiratorios