INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA
Enviado por mondoro • 21 de Diciembre de 2017 • 2.239 Palabras (9 Páginas) • 434 Visitas
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HISTORIA CLÍNICA.
- Es la reseña ordenada, circunstanciada y detallada de todos los datos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales de un enfermo, que permiten emitir un diagnóstico y un pronóstico así como elaborar un plan de tratamiento .
- Es un documento médico-legal, exigido por la Norma Oficial Mexicana para la Prevención y control de las enfermedades bucodentales, y debe incluir los siguientes aspectos:
Objetivos:
- Dar un diagnóstico.
- Elaborar un plan de tratamiento.
Ficha de identificación.
- Interrogatorio (antecedentes personales patológicos y no patológicos)
- Padecimiento actual.
- Exploración visual, manual e instrumentada del ap. Estomatognático.
- Exploración, inspección , palpación, percusión, movilidad y transluminación del diente y valoración de signos y síntomas clínicos.
- Auxiliares del diagnóstico como estudios de gabinete y de laboratorio.
- Odontograma.
- Diagnóstico y tratamiento.
- Notas de evolución.
Historia clínica.
Glosario.
- Semiología: el estudio de los signos y síntomas de una enfermedad.
- Signo clínico: las manifestaciones objetivas de una enfermedad que son observables y medibles. Por ejem. Fiebre, taquicardia.
- Síntoma clínico: las manifestaciones subjetivas de una enfermedad que no pueden observarse y solamente el paciente las siente.
- Diagnóstico: determinar el estado de salud o de enfermedad de un individuo. Identificar una enfermedad por sus signos y síntomas. Ej. Hepatitis B, sida, caries.
- Pronóstico: anticipar la terminación probable de una enfermedad. Ej. Malo, reservado, favorable.
- Plan de tratamiento: todas las medidas y procedimientos que se van a establecer para controlar la enfermedad y restaurar la salud del individuo.
Interrogatorio (anamnesis).
- Medios de exploración física.
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación.
- Inspección:
Medio de exploración física utilizando el sentido de la vista.
Puede ser simple o armada (con espejo).
- Palpación:
Medio de exploración física que utiliza el tacto. Puede ser digital, manual, bimanual o armada con el explorador.
Historia clínica
- Percusión.
Medio de exploración física que utiliza el oído y el tacto. Puede ser simple o armada con el mango del espejo.
- Auscultación.
Medio de exploración física que utiliza el oído. Puede ser simple o armada con el estetoscopio.
Auxiliares del diagnóstico.
Estudios de laboratorio:
- química sanguínea,
- biometría hemática
- examen general de orina, etc.
Estudios de gabinete:
- radiografías
- modelos de estudio
- fotografías
- Ultrasonidos
Exploración física:
- Signos vitales
Son manifestaciones o respuestas del organismo al medio ambiente, que indican que las personas están vivas y tienen un metabolismo.
Su ausencia o alteración van acompañadas de la muerte o de algún padecimiento.
Son: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Temperatura.
Grado de calor que desprende un cuerpo.
Presenta variaciones normales de acuerdo a la edad, hora, actividad, frío extremo o ambientes muy cálidos, enfermedad y lugar de la toma y pero es razonablemente constante.
Controlada por el hipotálamo.
Temperatura
Lugar de la toma:
oral, axilar, rectal.
Hipertermia o fiebre: + 38 ° C.
Febrícula: entre 37 y 38 ° C:
Hipotermia:-36 ° C
- Pulso
Es la consecuencia del latido cardiaco y puede percibirse en toda arteria superficial de mediano calibre, como un impulso secundario a la expansión y contracción de la arteria arterial.
Se distingue con facilidad en las siguientes arterias: radial, facial, temporal, carótida, humeral, femoral, poplítea y pedia,
PULSO
- Normal: 72 a 80.
- + taquicardia
- -bradicardia
- Factores que lo afectan:
- a menor edad mayor frecuencia.
- Ejercicio: aumenta
- Fiebre: aumenta.
- Medicamentos: aumentan o disminuyen
Frecuencia respiratoria.
Es el número de actos respiratorios
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