Importancia del tratamiento en fases y seguimiento del labio y paladar hendido

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El mecanismo para formar el paladar es muy complejo. Se cree que en el sector anterior se producirían movimientos de rotación, mientras que en la región posterior se forma mediante remodelación.

Para que se fusionen las láminas palatinas laterales, el epitelio de los bordes experimenta cambios como la pérdida de células y producción de glicoproteínas extracelulares que favorecen la adherencia de los bordes de las crestas entre sí y con el borde inferior del tabique nasal.

El maxilar inferior al crecer rápidamente ejerce tracción sobre los músculos linguales provocando su descenso. Se produce entonces un cambio brusco de presión entre la cavidad buco-nasal y el medio externo. La cavidad bucal de tipo virtual se transforma en real por la entrada de líquido amniótico, que al presionar sobre las crestas palatinas las eleva haciendo que adopten posición horizontal. Posteriormente se lleva a cabo la fusión real. Previo a la fusión se producen cambios químicos y tisulares que provocan la desintegración de los epitelios unidos.

A la décima semana el paladar secundario se fusiona con el primario. Como vestigio de esta unión entre ambos paladares queda el agujero incisivo y el rafe palatino que resulta de la unión de los procesos palatinos entre sí. Hacia arriba se unen con el tabique nasal, de esta manera se forma el techo definitivo de la cavidad bucal

La osificación del maxilar superior de lleva a cabo mediante osificación intramembranosa.

Al terminar la sexta semana comienza la osificación del maxilar superior a partir de dos puntos de osificación situados por fuera del cartílago nasal. Uno a nivel anterior denominado premaxilar y otro posterior o postmaxilar. A partir de estos puntos se originan trabéculas que se dirigen en tres direcciones:

Premaxilar

- Hacia arriba para formar la parte anterior de la apófisis ascendente

- Hacia adelante en dirección hacia la espina nasal anterior

- En dirección a la zona de las apófisis alveolares incisivas

Y del centro postmaxilar, las espículas óseas siguen cuatro rutas:

- Hacia arriba para formar la parte posterior de la apófisis ascendente

- Hacia el piso de la órbita

- Hacia la zona del malar

- Hacia la porción alveolar posterior (mesial de caninos a molares).

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El conjunto de todas estas trabéculas forman la parte ósea externa.

La osificación interna se inicia posteriormente. Las trabéculas avanzan por dentro de las crestas palatinas. Durante el periodo fetal la superficie externa de todo el maxilar incluida la premaxila es de aposición, para permitir que aumente la longitud del arco cigomático junto con el desarrollo de los gérmenes dentarios. Además se produce resorción del lado nasal del paladar, lo que genera un crecimiento hacia abajo del paladar y por ende un alargamiento vertical del maxilar.

Las estructuras afectadas con mayor frecuencia en el desarrollo bucomaxilofacial son los procesos nasales medios, maxilares y palatinos. La falta de fusión de los procesos da lugar a hendiduras.

Las anomalías más comunes con el labio y el paladar hendido. A veces suelen estar juntos, pero etiológicamente son diferentes

Labio hendido:

Anomalía congénita más frecuente de la cara. Se produce una alteración de la mesodermización de los procesos nasales medios con los procesos maxilares. Ocurre aproximadamente en uno de cada mil nacimientos.

Las hendiduras producidas por falta de fusión varían desde una cisura pequeña hasta una división completa del labio que alcance el orificio nasal. Esta fisura puede comprender también el proceso alveolar y cursar con paladar hendido. En este caso la hendidura pasa entre el incisivo lateral y el canino denominándose hendidura labio-alveolo- palatina. Puede ser unilateral o bilateral.

Es causado por agentes teratógenos que actúan entre las semanas 4 a 11 de gestación.

Paladar hendido:

Malformación que a veces suele ir acompañada de labio hendido. Ocurre en uno de cada 2500 nacimientos. Puede afectar sólo la úvula dando aspecto de cola de pez o extenderse al paladar blando y duro. Se produce por la falta de fusión de los procesos palatinos laterales entre sí o con el tabique nasal o con el paladar primario. El agujero incisivo se considera como reparo anatómico entre las hendiduras anteriores y posteriores del paladar[2]

Clasificación:

En 1922 Davis y Ritchie, proponen una clasificación anatomoclínica para labio y paladar hendido, que es la siguiente :

Grupo I: Hendiduras pre-alveolares

- Unilateral

- Mediana

- Bilateral

Grupo II: Hendiduras Post-alveolares

- Paladar blando

- Paladar blando y duro; el reborde alveolar está intacto

- Hendidura submucosa del paladar

Grupo III: Hendiduras alveolares

- Unilateral

- Bilateral. Hay hendiduras de labio, alvéolo y paladar, y labio, alvéolo con paladar intacto

En muchos de los servicios de cirugía maxilofacial pediátrica las clasificaciones que utilizan se basan en esta por idónea y práctica como ejemplo la siguiente :

Clase I : Hendiduras del paladar primario. ( labio y/o premaxilar)

Clase II: Hendiduras del paladar secundario.

Clase III: Hendiduras del paladar primario y secundario.

Clasificación de Pittsburgh

Darren M. Smith, Lisa Vecchione indican que debido al grado de confusión recurrente en referencia a la nomenclatura y clasificación de las fístula palatinas; diseñaron un sistema de clasificación simple lógico basado en la