Interacciones Medicamentosas En Anestesia: El Problema Del Paciente Tratado

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- Polifarmacia: cada vez es mayor el número de fármacos indicados para los tratamientos crónicos. El promedio de los pacientes hospitalizados es de 6 a 8 fármacos.

- Población añosa: cada vez es mayor el número de pacientes añosos con mal terreno que son llevados a cirugía.

- Anestesia balanceada: cada vez es mayor el número de nuevos fármacos que integran la anestesia balanceada.

- El primer contacto con el tema puede ser desmoralizante dadas las numerosas interacciones descritas. Sin embargo, son pocas las que han podido ser comprobadas con significancia clínica. ¿Cómo se explica esta aparente contradicción?

- A veces las interacciones pueden ponerse de manifiesto sólo en determinadas situaciones.

- Otras veces es el desconocimiento de la farmacocinética de los fármacos lo que nos dificulta el poder predecir el efecto final de una combinación.

- Finalmente, otra causa no menos importante puede ser la falta de capacidad nuestra para poder relacionar una determinada complicación intraanestésica con una interacción farmacológica.

De lo anteriormente descrito concluimos que no es posible, ni es nuestra obligación, recordar de memoria las múltiples interacciones descritas. Sin embargo, el razonamiento médico debe llevarnos a inferir muchas de éstas, en base al conocimiento del perfil farmacológico de cada fármaco, y en función del paciente.

¿Cómo se presenta en la clínica?

- Entre fármacos anestésicos

- Entre fármacos anestésicos y fármacos que el paciente viene tomando

En el primer grupo está ampliamente tratado en los textos y las publicaciones al alcance de todos.

Nos referimos al segundo grupo, haciendo especial hincapié en aquellos fármacos e uso común que han ampliado el número de interacciones descritas, y a aquellos de uso menos común, pero que por la relevancia de la interacción pensamos merece la pena mencionar.

En cualquiera de las dos situaciones nos referiremos exclusivamente a los fármacos de uso en nuestro medio.

Consideraciones Particulares

Interacciones in vitro o interacciones farmacológicas

Aunque son muchos los ejemplos de incompatibilidades in vitro entre los fármacos anestésicos, la mezcla de fármacos en la jeringa es una práctica común para muchos anestesistas.

Como conducta, no debe mezclarse nada que no esté específicamente demostrado que pueda hacerse.

La mayoría de los fármacos son electrolitos débiles, poco solubles, siendo necesario para solubilizarlos recurrir a cambios de pH. Así, los ácidos débiles como el tiopental se solubilizan en medios básicos y viceversa, las bases débiles como la mayoría de los relajantes musculares y opiáceos, se solubilizan en medios ácidos.

Cuando este tipo de fármacos se mezclan en la jeringa puede ocurrir precipitación, macroscópica o no. La mezcla de los barbitúricos con el atracurio es probable que resulte en precipitación del tiopental, sino también en inactivación del atracurio por desencadenamiento de la reacción de Hoffman que ocurre a pH básico.

Entre los fármacos que interactúan in vitro con el tiopental figuran: succinilcolina, atracurio, alcuronio, pancuronio, vecuronio, midazolam, meperidina, metoclopramida y droperidol.

Otros fármacos muy liposolubles necesitan de solventes especiales. La consiguiente dilución en solución acuosa disminuye su solubilidad con precipitación. Un ejemplo es el caso del diazepam. Está bien especificado que puede ser disuelto en suero fisiológico o glucosado al 5%, pero la concentración máxima permitida es 1 ampolla (10mg) en 125 ml de suero.

La absorción de fármacos por diferentes tipos de plástico o polivinilo, como es el caso de la nitroglicerina, puede producir cambios significativos en la concentración del fármaco administrado, y en el efecto terapéutico.

Por último, queremos hacer referencia a la inconveniencia de usar preparados por vías distintas para las que fueron fabricados. ¿A qué se debe esto? Cada forma farmacéutica tiene sus exigencias de control de calidad a modo de ejemplo, los requisitos básicos que deben cumplir los preparados inyectables son:

- Esterilidad

- Apirogenicidad

- Límite de partículas extrañas

La esterilidad de un inyectable se logra por distintos métodos: calor, óxido de etileno, filtración estéril, etc., y debe asegurarse mediante el uso de envases que logran mantener esa esterilidad durante el período que corresponde a la vida útil del fármaco.

La apirogenicidad de un preparado inyectable implica que no contenga restos bacterianos u otras sustancias que pueden producir reacciones febriles al ser aplicadas. este requisito exige tratamientos especiales tales como calentamiento, destilación, filtraciones, etc.

Existen límites claramente especificados por las farmacopeas para el número de partículas extrañas; su control es fundamental pues la presencia de cantidades mayores que los límites establecidos, puede generar problemas graves como formación de granulomas, etc.

Las preparaciones de uso oral tienen determinadas exigencias de producción que implican normas de higiene muy estrictas, pero no necesariamente cumplen con los requisitos básicos de los inyectables, ya que su aplicación posterior no justifica tales condiciones; por lo tanto, no van a ser estériles, ni apirógenas, ni libres de partículas.

Interacciones “ in vivo”

Son las interacciones con las que más frecuentemente se enfrentará el anestesista. Para cada grupo de fármacos se considera: 1) características básicas del grupo y clasificación; 2) interacciones en anestesia y 3) recomendaciones. El objetivo de este trabajo no es pautar una conducta, sino simplemente ayudar al anestesiólogo en la toma de decisiones.

I. Fármacos de acción cardiovascular

Calcio antagonistasCaracterísticas básicas y clasificación

Son fármacos usados en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, HTA, arritmias supraventriculares, miocardiopatía hipertrófica y síndrome de Raynaud.

Creemos