LA PREVENCION DE LA INFECCIONES NOSOCOMIALES

...

Neumonía en neonatos

Las infecciones nosocomiales representan una importante causa de morbilidad y mortalidad en esta población. La VM en el neonato se realiza cuando existe falla respiratoria de diversa etiología como:

Enfermedad de membrana hialina, infección pulmonar, aspiración de meconio o hipertensión pulmonar persistente entre otros, o compromiso neurológico asociado a apnea de la prematuridad, hemorragia intracraneal y depresión por medicamentos.

A diferencia de la NAV en adultos, que ha sido objeto de múltiples investigaciones, existen pocos estudios en neonatos que permiten definir con claridad la epidemiologia, la etiología, los factores de riesgo, las características de la infección, las secuelas y el impacto sobre la morbimortalidad y costos hospitalarios se ha establecido que el peso y la edad gestacional, la presencia de catéteres arterial o venoso, el tratamiento de NAV, lo que a su vez se ha asociado a un aumento en el tiempo de estancia en las UCTNs y a un incremento en la mortalidad.

Edward y colaboradores informaron que existen factores de riesgo independientes asociados a NAV, los cuales se han reportado especialmente en las UCIs pediátricas; síndromes genéticos, anomalías congénitas, transfusión sanguínea, reintubación y transporte fuera de la UCI. Los dos últimos también han sido reportados en adultos con indometacina, la nutrición parenteral con emulsiones y el tiempo de intubación endotraqueal son factores de riesgo determinantes en el desarrollo.

Factores de riesgo para la adquisición de la Neumonía Nosocomial

Existen diversos factores relacionados con los pacientes y con los medios terapéuticos empleados que juegan un papel crucial en la adquisición de la neumonía nosocomial y en el patrón microbiológico de la enfermedad. Se han identificado en distintos estudios factores de riesgo específicos que conducen al desarrollo de neumonía nosocomial.

En adultos destacan la alcalinización gástrica, aspiración de secreciones orofaríngeas, administración previa de antibióticos, intubación nasal, sondaje nasogastrico, malnutrición, circuitos del respirador, días de estancia en UCI, dispositivos invasivos (sondajes, catéteres etc), posición supina y la hiperdistensión gástrica.

En niños soil similares aunque se han identificado 3 factores independientes en la edad pediátrica para el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica que son inmunodeficiencias, la inmunosupresión y el bloqueo neuromuscular.

En neonatos los factores que más se asocian son el menor peso al nacimiento y la edad gestacional, la intubación en la sala de partos, la ventilación mecánica, y la existencia de distres respiratorio e hiperbilirrubinemia.

La inmunodepresión, neutropenia inferior a 1.000 neutrófilos/mp, tratamiento con corticoides y la presencia de enfermedades graves de base, son los factores de riesgo más importantes en la neumonía por Aspergillus, mientras que la infección por Candida se desarrolla más frecuentemente en pacientes con tratamientos antibióticos previos, alimentación parenteral, utilización de técnicas invasivas (catéteres, drenajes…), patología más severa, ventilación mecánica, y largos periodos de estancia en UCI.

Etiología

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son:

- Virus: virus respiratorio sincitial.

- Bacterias gram negativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter.

- Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus y Staphylococcurs epidermidis

- Hongos: Aspergillus y Candida.

Los pacientes que desarrollan neumonía de aparición temprana presentan gérmenes similares a los causantes de neumonía adquirida en la comunidad y se cree que juegan un papel importante la aspiración de patógenos debido a intubación o alteraciones de la conciencia, así los más frecuentes son: Staphylococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.

Por otra parte, la neumonía de aparición tardía se produce como consecuencia de la aspiración de gérmenes gram negativos procedentes de la orofaringe y secreciones gástricas, siendo los microorganismos causantes difíciles de tratar por presentar una mayor resistencia a los fármacos habituales.

La estancia prolongada en el hospital y el uso previo de antibióticos se asocia a gérmenes multiresistentes. Además, algunos casos de neumonía nosocomial especialmente aquellos asociados a ventilación mecánica, pueden ser de etiología polimicrobiana.

Patogenia

Con relación a la patogenia de las neumonías nosocomiales se han identificado reservónos potenciales de patógenos causantes de neumonía entre los que señalan a orofaringe, tráquea, estomago, equipo de terapia respiratoria, senos paranasales, la región ubicada por arriba del tubo endotraqueal y por debajo de las cuerdas vocales verdaderas. Asimismo se tiene que la colonización por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus spp.) o patógenos hospitalarios (bacilos gram negativos o S. aureus resistente a la meticilina – Marsa--) precede al desarrollo de la neumonía.

Los gérmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales después de la intubación endotraqueal (IET). La aspiración de secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el que los gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar así se tiene que casi el 45% de la población normal la desarrolla durante el sueño, llegando al 80% en los enfermos con alguna alteración de la conciencia y sometidos a instrumentación del aparato respiratorio y/o asistencia mecánica o instrumentación del aparato gastrointestinal o procedimientos quirúrgicos especialmente torácica y/o abdominal. Otros mecanismos son la inhalación de aerosoles infectados y con menos frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección.

La alta incidencia de neumonía por bacilos Gram negativos en pacientes hospitalizados parece ser el resultado de los factores que promueven la colonización de la faringe por estos gérmenes y por consiguiente el ingreso de estos microorganismos al tracto respiratorio inferior. Aunque los bacilos aerobios gram- negativos se aíslan de forma poco frecuente en cultivos faríngeo de las personas sanas. La colonización