Manejo de la anticoagulación oral en pacientes en el postquirúrgico de cirugía cardiaca del Hospital Eugenio espejo en el periodo septiembre 2016 a diciembre 2016

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Los anticoagulantes orales ejercen su acción inhibiendo las reductasas de la vitamina K haciéndola inactiva, siendo esta el cofactor de la gama carboxilación de los ácidos glutámicos de los factores II, VII, IX, X y de las proteínas anticoagulantes C Y S, que genera la unión con el calcio para su activación y permite la formación del coágulo. (Carlos Martínez-Murillo)

Existen dos anticoagulantes la warfarina y la acenocumarina su diferencia radica que la segunda tiene una acción menor referente a la vida media y duración, y en la respuesta interpersonal a los efectos adversos. El control de los anticoagulantes se realiza mediante INR que sus siglas en ingles international normalized ratio, que es comprobado mediante una muestra de sangre venosa. (Carlos Martínez-Murillo)

La warfarina es clasificada en los fármacos que presentan un estrecho margen terapéutico siendo este un fármaco catalogado como “medicina critica” nombrado por National Patient Safety Agency Rapid Response, recomendando de gran cuidado en las dosis de carga. (Guideline on Oral Anticoagulation)

Otro grupo de fármacos muy utilizados para tener una anticoagulación más rápida y efectiva son las heparinas que farmacológicamente se las divide en heparina no fraccionada (HNF) y sus derivados y la heparina de bajo peso molecular (HBPM). Sabiendo de su gran riesgo de hemorragia su uso se limita a ser intrahospitalaria principalmente HNF. (Carlos Martínez-Murillo)

El fármaco dabigatran es la nueva generación en la anticoagulación el cual es de administración oral y no requiere frecuente monitorización, esta droga es aprobada para el tratamiento de fibrilación auricular y tromboembolismo venoso, pero es demostrado que esta droga incrementa sus efectos adversos cuando se administra como terapia anticoagulante de válvulas protésicas cardiacas mecánicas. (Tsuyoshi Kaneko and Sary F. Aranki, 2013)

Los efectos anticoagulantes de la warfarina son retrasados varios días después del cambio de dosis incluido con la terapia de inicio o dosis de carga. (PATRICIA WIGLE. et al., 2013)

Los pacientes que se encuentran en una terapia con warfarina deberían ser tratados usando un sistema que sea eficiente y que se minimice los efectos adversos.

Cuando se inicia warfarina, sus efectos son medibles con el INR de dos a tres días después del inicio de la terapia porque ya se ha disminuido los niveles del factor VII principalmente. En este periodo de inicio el paciente puede entrar en un estado de hipercoagulabilidad causada por los efectos de la warfarina sobre las proteínas C y S. Para poder contrarrestar este efecto en el inicio de la terapia se administra heparina o heparinas de bajo peso molecular junto con la warfarina y continuar hasta que el INR este entre los rangos terapéuticos como mínimo en las primeras 24 horas. (PATRICIA WIGLE. et al., 2013)

La dosis inicial de warfarina depende de los factores individuales de cada paciente (edad, riesgo de sangrado, historia de medicación confirmada), y anticipar la interacción con otras drogas.

La mayoría de los pacientes que se encuentran en tratamiento con warfarina deberían iniciar con la mínima dosis 5 mg diarios, los pacientes de la tercera edad y personas con daño renal, pobre estado nutricional, falla cardiaca, tal vez requieran dosis iniciales altas, para personas que poseen suficiente salud para ser tratadas por consulta externa guías de la ACCP proporcionan una alternativa las dosis de inicio de la warfarina en 10 mg por día para el primer y segundo día de tratamiento. (PATRICIA WIGLE. et al., 2013)

Después de que el primer INR sea determinado, el próximo INR puede ser obtenido después de que el paciente ha recibido entre dos y tres dosis.

La frecuencia con la que se debe monitorizar el INR de los pacientes va disminuyendo a dos veces por semana hasta que el INR se encuentre en el rango terapéutico una vez conseguido se controla semanalmente, luego cada dos semanas y finalmente cada mes. La guía ACCP permite una monitorización del INR cada doce semanas considerando a un paciente estable (se considera un paciente estable al cual no se ha tenido que modificar la dosis por un periodo de tres meses). Si el paciente no es estable ya sea que se encuentre en niveles inferiores o superiores la frecuencia de monitorización debería aumentar hasta que se encuentre estable. Los pacientes que toman en la tarde la warfarina, pueden ajustar la dosis realizando el examen de INR en la mañana. Si el INR no se encuentra dentro de los rangos terapéuticos una vez descartados factores asociados a la terapéutica, el aumento de la dosis de un 5 a 20 % o disminución se puede llegar a requerir semanalmente. Se debe implementar el régimen terapéutico más simple para alcanzar la nueva dosis semanal total. (PATRICIA WIGLE. et al., 2013)

Indicaciones para el uso de warfarina en pacientes en el postquirúrgico de cirugía cardiaca. (PATRICIA WIGLE. et al., 2013)

- Paciente con alto riesgo de infarto de miocardio después de la colocación de un stent. INR 2 – 3. Iniciar triple terapia con warfarina, baja dosis de aspirina, clopidogrel en el primer mes. Para el segundo y tercer mes combinación de warfarina y un agente antiplaquetario. Recomendación 2 C

- Para stents liberadores de fármacos, requiere una triple terapia con warfarina, baja dosis de aspirina, clopidogrel por 3 a 6 meses. Recomendación 2C

- Para prótesis valvulares cardiacas posición aortica bajo nivel de INR recomendación 2C, alto nivel de INR recomendación 1B, posición mitral nivel bajo de INR recomendación 2C

- Prótesis valvulares bidisco o monodisco posición aortica INR 2 – 3, posición mitral INR 2.5 – 3.5

Para pacientes con prótesis biológicas, la terapia con warfarina es recomendada durante los primeros 3 meses, después de la implantación, hasta que la endotelización de la válvula protésica se complete lo cual toma varias semanas, sin embargo, varios investigadores cuestionan esta indicación en pacientes que no tienen factores de riesgo, y de acuerdo a una encuesta reciente el 30% de centros solo utiliza ácido acetilsalicílico en los primeros 3 meses en estos pacientes. Después de los primeros 3 meses la terapia con warfarina solo está indicada en pacientes con más de un factor de riesgo para tromboembolismo. (Philippe Pibarot and Jean G. Dumesnil, 2009)

Las indicaciones de anticoagulación según diferentes guías de práctica clínica

Prótesis valvulares cardiacas biológicas, uno de los beneficios de estas válvulas es obviar