Neumonía. La inflamación de las estructuras del parénquima pulmonar

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Hongos como Candida albicans, podría encontrarse en algunos pacientes, pero aún no se sabe con certeza, Aspergillus fumigatus puede causar neumonía en pacientes inmunodeprimidos y a veces en aquellos no inmunocomprometidos en epidemias. Legionela pneumophila causa de forma endémica o epidémica NIH. En el 30% de los casos de NAR, la etiología es polimicrobiana.

La infección por virus, se da sobre todo en infantes, siendo el Virus Sincitial Respiratorio y el virus Parainfluenza los más frecuentes, en adultos la infección vírica aun no se conoce con certeza. (4)

Epidemiología

Las infecciones de vías respiratorias, en donde se incluye la NAC, ocasionaron en el 2008, la muerte la 3.46 millones de personas en el mundo, o sea, el 6.1% total de muertes en ese año, siendo la tercer causa de muerte después de la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular. La tasa global de NAC varía de 8 a 15 personas por cada 1000 al año, y generalmente varía dependiendo la estaciones del año, presentándose mayormente en el invierno, es más frecuente en hombres, y los niños y adultos mayores son los grupos más afectados.

En México, en el año 2010, se reportaron 156,636 casos de neumonía y bronconeumonía, 144.50 personas por cada 100,000. Es la causa número 16 de morbilidad nacional, es un poco más frecuente en hombres (50.46%), afecta a cualquier grupo de edad, aunque como en los demás países la incidencia es mayor en los extremos de la vida (menores de 4 años y mayores de 50 años) siendo el 71.85% de los casos de neumonía. Conforme aumenta la edad a partir de los 50 años, la incidencia aumenta paralelamente, la incidente es casi 7 veces más en mayores de 65 años comparados con los adultos de 50 años.

En el año 2008, se presentaron 15,096 defunciones por NAC, que corresponde al 2,8% del total de defunciones, 14.2 defunciones por cada 100,000 habitantes, ocupando el noveno lugar de causas de defunciones en ese año. En los adultos de más de 65 años es en quienes se presenta la mayor mortalidad, le siguen los menores de 1 año.

El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias reportó que la neumonías en general fueron la 3ra causa de morbilidad hospitalaria, con 540 casos registrados en 2011 y en ese año también, fue la segunda causa de mortalidad hospitalaria con 70 defunciones. (2)

La incidencia de NIH es de 5-10 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios, y la mayor parte de los casos se dan en pacientes con atención respiratoria, hasta el 60% es debido a esto, y las tasas de mortalidad de NAR, son del 7 al 76% dependiendo de la definición, tipo de hospital, población, etc. En el IMSS, las NAR ocupan el 2do. Lugar de infecciones nosocomiales, aquellos pacientes con asistencia respiratoria por más de 48 horas tienen el riesgo de letalidad de 20-25% sumándole 1% por cada día más con la asistencia. El riesgo de padecer neumonía en estos pacientes es 21 veces mayor que en aquellos pacientes que no se someten a este procedimiento. (6) (7)

Fisiopatología

La neumonía se produce cuando los mecanismos de defensa del anfitrión, ya sean locales o generales estén disminuidos. Los factores que afectan la defensa general son las enfermedades crónicas, deficiencias inmunitarias, tratamientos con inmunodepresores y leucopenia. Los factores que afectan la defensa local pueden ser:

- Abolición o reducción del reflujo tusígeno

- Lesión del aparato mucociliar debido a la alteración de la actividad ciliar o la destrucción de los cilios

- Acumulación de secreciones

- Interferencia de sustancias con la acción fagocítica o bactericida de los macrófagos alveolares

- Congestión y edema pulmonar

Muchas veces, las NAC son ocasionadas por bacterias que siguen a una infección viríca de las vías respiratorias superiores, la neumonía bacteriana puede seguir dos patrones de distribución anatómica: bronconeumonía lobulillar y la neumonía lobular.

La neumonía lobular presenta cuatro fases característica de respuesta inflamatoria:

- Congestión: El pulmón presenta un aspecto pesado, encharcado y rojizo, hay una hiperemia vascular, presencia de líquido intraalveolar con pocos neutrófilos y numerosas bacterias.

- Hepatización Roja: Sigue una enorme exudación con neutrófilos, eritrocitos y fibrina que llena los espacios alveolar, macroscópicamente el lóbulo se ve rojizo, firme y sin ventilar, semejando a un hígado, de ahí su nombre.

- Hepatización Gris: Prosigue una desintegración progresiva de los eritrocitos con una persistencia de exudado fibrinopurulento, dando un aspecto macroscópico de superficie seca de color pardo grisáceo

- Resolución: El exudado consolidado que está en los espacios alveolares tiene una digestión enzimática que produce restos semilíquidos granulares que se reabsorben, son ingeridos por macrófagos, son expectorados u organizados por los fibroblastos que crecen hacia ellos, siendo la organización lo más común, produciendo un engrosamiento fibroso residual o adherencias permanentes.

Dentro de las complicaciones que puede ocasionar la neumonía, se encuentra la destrucción tisular y necrosis que genera la formación de absesos, la propagación de la infección hacia la cavidad pleural, provocando el empiema, y la diseminación bacteriémica hacia estructuras de vital importancia como válvulas cardiacas, pericardio, encéfalo riñones, etc. provocando absesos, encefalitis, etc. (8)

Para que se produzca una neumonía intrahospitalaria es necesario que se rompa el balance entre las defensas del huésped y la capacidad del microorganismo patógeno para infectar el tracto respiratorio, para que la infección respiratoria se lleve a cabo, deben cumplirse al menos una de las tres condiciones siguientes: que un inóculo lo suficientemente grande llegue a las vías respiratorias bajas y supere las defensas del huésped, que el microorganismo sea de gran virulencia o que haya una disminución de las defensas del huésped.

La primera vía de infección es a través de la microaspiración de organismos que estén en la orofaringe, la presencia de estos microorganismos es favorecida por factores como la gravedad de las comorbilidades, cirugías previas, exposición a antibióticos u otras medicaciones o ventilación invasiva, además el tracto gastrointestinal y los senos paranaseles pueden contribuir a un aumento de la presencia de microorganismos,