PAE proceso de enfermeria

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*Patrón Eliminación: la paciente indica que orinaba más de 3 veces al día, el color de la orina era clara, y orinaba en cantidades normales, no tenían ninguna rutina para orinar, no ha tenido problemas ni dificultar al orinar. La Paciente indica que anteriormente evacuaba 3 al día, sus heces eran de color café oscuro, olor fuerte y cantidad normal con consistencia dura, no tiene rutina para evacuar, no ha presentado problemas para hacer sus evacuaciones, no ha tenido melena, diarrea, estreñimiento, gases, hemorroides, incontinencia fecal, no usa laxantes ni edemas.

*Patrón Actividad -Ejercicio: la paciente indica que no realiza ningún tipo de actividad física.

*Patrón Sueño Descanso: la paciente indica que dormía 7 horas diarias, no ha tenido problemas para dormir, se siente descansado, no ha tenido pesadillas, durante el sueño no se ha orinado ni evacuado, su rutina para dormir es por las noches.

Patrón Cognitivo Perceptual: la paciente refiere que actualmente no presenta problemas para escuchar , sabe leer y escribir ya que estudio hasta secundaria , su idioma es el español, no le gusta leer, pero entiende a la perfección las indicaciones medicas ya que esta consiente y tiene el deseo de recuperarse[pic 12]

*Patrón Autopercepción-Autoconcepto: La paciente indica que siempre es sencilla, le gusta ser amable y platicar con los demás, le gusta tener su casa limpia, le agrada jugar ala chalupa, cuando está molesta se aguanta no le gusta que le griten. La paciente se siente capaz de controlar sus situaciones de su vida, no necesita de ayuda

Patrón Rol- Relaciones: La paciente refiere que tiene 3 hijos, tiene el rol de ser ama de casa, ella vive con su pareja en unión libre, no tiene problemas con ninguno de ellos, tienen buena comunicación, la paciente indica que platica más con su hijo mayor, se demuestra mucho cariño, se dan palabras de aliento y abrazos afectuosos, él se siente amado por su familia, le gusta convivir con todas las personas y se siente apreciado.

*Patrón Sexualidad- Reproducción: El sexo biológico de la paciente es femenino, se comporta de acuerdo a su género, tiene vida sexual activa, no usaba ningún método, ha tenido 3 embarazos los cuales fueron 1 cesaría y su última menstruación fue hace más de 8 meses.

*Patrón Adaptación-Tolerancia al Estrés: Ansiedad; Relacionada con origen innato, ansiedad relacionada al estrés de la intervención quirúrgica manifestada por informe de miedo, por informe de estrés, informe de ansiedad e informe de inquietud

Patrón Valores- Creencias: la paciente menciona que desde niña fue respetuosa, sincera y Su religión es la católica y cada domingo asiste a la iglesia, es respetuosa, honesta, tolerable , sincera , responsable .

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*EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente, presenta buena higiene, es de complexión robusta, de tez morena con un peso de 71 kilogramos con una talla de 1.61 cm Con una TA = 120/60, IMC=27, pulso 73, F/R=18.

- Cara: Redondeada, aperlada, pómulos prominentes y simétricos.

- Cabeza: Tamaño normal y simétrica.

- Cabello: Café muy obscuro y muy abundante.

- Ojos: Café obscuros, simetría normal, campos visuales normales y buena agudeza visual.

- Nariz: De forma afilada.

- Boca: Piezas dentales completas, con apariencia de buena higiene.

- Mejillas: Normales, un poco prominentes.

- Cuello: Corto pero normal.

- Oídos: Simétricos.

- Tórax: Prominente.

- Mamas: En apariencia, forma y tamaño normal.

- Abdomen: Línea morena y con presencia de estrías

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HISTORIA CLÍNICA

Guía de Valoración Obstétrica

Consulta

- Datos de Identificación

Nombre: Garza Galindo Mayra Lizbeth

Edad: 33 Años

Estado Civil: Unión Libre

Domicilio: Infonavit Rio Verde

Ingreso: 31 /10 / 2017

- Antecedentes Familiares

Diabetes: SI

TBP: No

Hipertensión: Si

Renales: No

Neurológicos: Si

Tiroideos: Si

- Antecedentes Ginecobstetricos

Gestas: 3

Abortos: 1

Cesáreas: 1

EMB a Término: 2

EMB Pre término : No

Óbitos: No

Muertes Neonatales: No

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- Historia del Embarazo Actual

FUM : 4/02/2015

FPP: 5/11/2015

Llevó CPN : Sí.

Molestias del primer trimestre: Sí, Cólicos.

Necesitó algún tratamiento: Sí, Tabletas para dolor.

Molestias del Segundo Trimestre: Sí.

Necesitó algún tratamiento: No.

Molestias del Tercer Trimestre: Sí, Cólicos.

Necesitó algún tratamiento: Sí, Pastillas para dolor.

- Grupo Sanguíneo: O+

Alergias: No.

Exámenes: Hemoglobina, Glucosa, Triglicéridos, y orina.

Motivo de Consulta: FPP

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