PANCREATITIS AGUDA RESUMEN

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DIAGNÓSTICO

Se requiere la presencia simultánea de al menos dos de las siguientes características: a) dolor abdominal típico de PA (ya descrito), b) elevación de amilasa y/o lipasa tres veces por arriba de los niveles normales de referencia, y/o c) evidencia de PA por imagen. Enzimas pancreáticas La amilasa es una enzima muy útil en el diagnóstico de PA; sin embargo, es necesario recordar que además del páncreas, ésta es producida en otros sitios como glándulas salivales, pulmón y tejido graso.

La lipasa es otra enzima que se utiliza en el diagnóstico de PA. Suele encontrarse elevada durante la ingesta de alcohol, por lo que una relación lipasa:amilasa >3 debe hacer sospechar etiología alcohólica de la PA.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de imagen tienen una función limitada en el diagnóstico de PA, pues la mayoría de los casos se presenta con dolor abdominal característico y elevación de enzimas pancreáticas. El mejor método de imagen para diagnóstico de PA es la tomografía axial computarizada contrastada; sin embargo, existen indicaciones muy precisas para su realización durante un evento de PA: 1) establecer el diagnóstico en pacientes con cuadros de dolor abdominal no típicos (sin elevación de enzimas), 2) durante la evolución de la PA para evaluar la presencia de complicaciones como necrosis, infecciones, colecciones líquidas, entre otras, y 3) en casos sin mejora a pesar de un tratamiento adecuado o bien deterioro repentino y progresivo durante su evolución.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los niveles séricos de amilasa y lipasa pueden incrementarse en patologías distintas a PA, por lo que el diagnóstico diferencial en un sujeto con dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas debe incluir cáncer (páncreas, ovario, pulmón, próstata), trauma, parotiditis, úlcera péptica perforada, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, neumonía, tuberculosis, cetoacidosis diabética, quemaduras, embarazo ectópico y quistes ováricos, por mencionar algunas. Aunque se pueden medir niveles de diferentes isoenzimas como amilasa pancreática y amilasa salival, la mejor especificidad diagnóstica se logra cuando ocurre una elevación de amilasa y/o lipasa sérica tres veces por encima de los valores de referencia normales, asociada con un cuadro clínico compatible. Niveles que no cumplan o sobrepasen el umbral de tres veces el valor de referencia normal, sin dolor abdominal característico y sin evidencia imagenológica, deben orientar a diagnósticos distintos a PA

TRATAMIENTO

El tratamiento de cualquier episodio de PA debe individualizarse, pues depende de la gravedad, así como del número y tipo de complicaciones. Cada caso seguirá una evolución diferente, por lo que se debe monitorizar la evolución de cada individuo y aplicar las medidas preventivas y terapéuticas necesarias. El primer paso es identificar y corregir la causa y/o factor precipitante, además de tratar de limitar el proceso y respuesta inflamatoria. Algunos ejemplos incluyen cese de medicamentos que se relacionen con el desarrollo de PA, tratamiento de hipercalcemia y colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) de urgencia en casos de PA biliar asociada con colangitis.

Al margen de la gravedad y etiología, todos los casos de PA se beneficiarán de las siguientes medidas al inicio del cuadro:

- Ayuno.

- Control del dolor con analgésicos, iniciando con antiinflamatorios no esteroideos, y escalando hasta narcóticos como meperidina de acuerdo con el alivio del dolor que reporte cada sujeto. El uso de morfina y sus derivados no es recomendable, pues provocan contracción del esfínter de Oddi.

- Administración enérgica de líquidos intravenosos (soluciones cristaloides).

- Sonda nasogástrica. Sólo en casos con íleo prolongado, náuseas o vómito persistente.

- Monitorización de glucemia capilar y aplicación de insulina R según requerimientos.

- Oxígeno suplementario.

- Uso de inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2.

Además de estas medidas, los casos graves requerirán de maniobras invasivas y cuidados intensivos dirigidos a prevenir y tratar complicaciones locales y sistémicas. Por lo que en forma simultánea, al inicio de las medidas de apoyo iniciales e identificación de la causa, se debe establecer la gravedad del cuadro, para así seleccionar aquellos casos que necesitaran y se beneficiaran del ingreso a una unidad de cuidados intensivos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existe un porcentaje de pacientes que, a pesar de un tratamiento médico adecuado, presentará deterioro de su estado general. La mayoría de los casos con evolución desfavorable se debe a complicaciones sépticas o factores que perpetúan la lesión, como son: necrosis, colecciones infectadas o persistencia de obstrucción biliar. En las dos primeras situaciones se recomienda realizar aspiración guiada por TAC del contenido de las lesiones sospechosas de estar contaminadas. La evidencia de infección lleva al drenaje quirúrgico inmediato, además de tratamiento antibiótico específico. Es importante tener en cuenta el tiempo de evolución de la PA en este momento, pues durante las dos primeras semanas el tejido necrótico es espeso y mal delimitado y es hasta la 3-4 semanas, que se licua y facilita su tratamiento.

COMPLICACIONES

Se dividen en agudas y crónicas, con base en el tiempo de presentación posterior al cuadro de PA y, a su vez, se subdividen en locales y sistémicas. Las complicaciones agudas locales consideran a la necrosis pancreática (que suele presentarse en las primeras dos semanas de iniciado el cuadro), la cual debe sospecharse en presencia de dolor persistente (a pesar del manejo analgésico), fi ebre y leucocitosis; ésta puede ser estéril o infectada. Las colecciones líquidas, aparecen de forma precoz, pero suelen desaparecer de manera espontánea hasta en 50%, algunas persisten y se denominan colecciones crónicas locales y corresponden a seudoquistes o abscesos. Los seudoquistes son colecciones de líquido y tejido necrótico que se pueden localizar dentro o fuera del parénquima pancreático, suelen aparecer entre la tres y cuatro semanas, y en 85% de los casos desaparecen de forma espontánea. Algunos pueden infectarse y convertirse en abscesos. Dentro de las complicaciones