PAUTAS DE TRATAMIENTO, REAGUDIZACIONES DE EPOC.

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En pacientes con EPOC la exacerbación aguda puede ser el resultado de infección viral, bactriana, contaminación ambiental incluyendo el humo de cigarrillo, humo de leña en ambientes cerrados, irritación alérgica o química.

Varios factores predicen una respuesta pobre al tratamiento:

- valores de VEF1 menor del 50% del valor predictivo

- mas de 4 exacerbaciones en el ultimo año

- condiciones de comorbilidad existente

- desnutrición

- uso de esteroides sistémicos por tiempo prolongado

- neumonías previas

- edad avanzada

- tabaquismo activo y exposición prolongada al humo de leña

- Ingresos previos a la UCI.

5.- PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

Las pruebas de funcionalismo pulmonar, inclusive las más sencillas son difíciles de realizar en pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica. En líneas generales un flujo pico menor a 100 L/ M o un volumen forzado en el primer segundo (FEV 1) menor a 1 lit. son indicativos de exacerbaciones graves. Se sugiere al mejorar el paciente y al egresar o al terminar el tratamiento agudo de la exacerbación y se cumplan con los criterios de egreso, clasificar el EPOC. Solicitando la espirometría que servirá de base para evaluar la prueba broncodilatadora con glucocorticoides 3 meses después. Que consiste en evaluar espirometricamente al paciente a los tres meses de haber iniciado el esteroide inhalado y corroborar con la espirometría anterior, si ha habido respuesta funcional de un 15 % del primer segundo o un incremento de unos 200 mL del valor inicial. Estos pacientes serian los que obtendrían beneficios de estos medicamentos.

6.- GASES EN SANGRE ARTERIAL

Son esenciales para evaluar la gravedad de la exacerbación, una presión parcial de O2 arterial menor a 60 mm de Hg. Y / o una saturación de oxigeno menor al 90 % respirando aire ambiente, indican una insuficiencia respiratoria. Además, una PaO2 menor a 50 mm Hg, una PaCO2 de 70 mm Hg, y un pH menor a 7. 30 son indicativos de un episodio de exacerbación grave que pone en peligro la vida del paciente, por lo que se deben extremar los cuidados o tratar al paciente en el área de trauma shock o terapia intensiva.

7.- RADIOGRAFIA DE TORAX Y EKG

A todo paciente hospitalizado con exacerbación de EPOC se le debe practicar una radiografía de tórax ( PA y L) Su importancia estriba en dar a conocer diagnósticos alternativos a la exacerbación: neumonías, neumotórax, derrames, cardiomegalias etc.

Cuando se administre oxigeno a dosis altas para corregir la hipoxemia y no se consiga respuesta se debe pensar en tromboembolismo en este caso se debe solicitar la TAC helicoidal (conjuntamente con la angiografía y el dimero D) la gammagrafía de ventilación perfusión en el epoc no aporta utilidad.

El electrocardiograma (EKG) ayuda a reconocer el crecimiento del ventrículo derecho, arritmias o episodios isquémicos.

8.- PRUEBAS DE LABORATORIO

La formula y contaje blanco aporta en oportunidades modificaciones con leucocitosis y desviación a la izquierda, en algunos otros casos no aporta información relevante sobre todo en ancianos, por lo que un esputo purulento es indicación suficiente para iniciar tratamiento antibiótico. Otro aporte de la hematológia lo constituye la identificación de la policitemia con un hematocrito por encima de 55%. ( Indicación de sangría terapéutica), también puede identificar una hemorragia ( la mas común digestiva superior).

Cuando una exacerbación infecciosa de epoc no responde a tratamiento antibiótico inicial se debe solicitar cultivo y antibiograma de esputo, los gérmenes bacterianos más comunes involucrados en las exacerbaciones son Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis.

Los análisis bioquímicos pueden poner de manifiesto si la causa de la exacerbación es un problema de desorden electrolítico ( hiponatremia, hipopotasemia) una descompensación diabética, o un trastorno nutricional ( hipoproteinemia)

9.- CRITERIOS DE INGRESO AL HOSPITAL

- marcado incremento en la intensidad de los síntomas, como desarrollo súbito de disnea en reposo

- antecedentes graves de EPOC

- aparición de nuevos signos físicos ( cianosis, edemas periféricos, etc)

- falta de respuesta al tratamiento medico inicial

- comorbilidades significativas

- aparición de nuevas arritmias

- dudas diagnosticas

- edad avanzada

- Soporte domiciliario insuficiente.

10.- CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

- disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de emergencias

- confusión, letargia, y coma

- hipoxemia persistente o que empeora ( PaO2 menor de 50 mm de Hg.), y /o hipercapnia grave o que empeora ( PaCO2 mayor de 70 mm Hg.), y /o acidosis grave o que empeora (pH menor de 7.30), a pesar de oxigeno suplementario y ventilación mecánica no invasiva.

11.- TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y /O SERVICIOS DE EMERGENCIA

1.- evaluar la gravedad de los síntomas, la gasometría arterial y la radiografía de tórax

2.- administrar oxigeno en forma controlada y repetir la medición de la gasometría arterial pasados 30 minutos

3.- broncodilatadores: - incrementar la dosis o la frecuencia

- combinar agonistas beta 2 y anticolinergicos

- utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores propulsados

por aire

- considerar asociar teofilina vía IV

4.- agregar