Pielonefritis y sus Implicaciones en la Fisiología Renal

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Aunque la vía hematógena es la menos frecuente de las dos, la pielonefritis aguda puede ser la consecuencia de una siembra en los riñones procedentes de focos distantes en el curso de una septicemia o de una endocarditis infecciosa. Las infecciones hematógenas ocurren más probablemente en presencia de obstrucción ureteral, en pacientes debilidatos o que reciben terapia inmunosupresora, y cuando los microorganismos no proceden del intestino, como ocurre con los estafilococos y ciertos hongos y virus.

La infección ascendente es la causa más frecuente de pielonefritis con manifestaciones clínicas. La vejiga humana y la orina que contiene son normalmente estériles y, por tanto, tienen que concurrir varias circunstancias escalonadas para que se produzca la infección renal:

- El primer paso en la patogenia de la infección ascendente parece ser la colonización de la uretra distal y el introito (en la mujer) por bacterias coliformes. Ésta colonización depende de la capacidad de la bacteria para adherirse a las células de la mucosa uretral. Ésta adherencia bacteriana depende de la existencia de moléculas de adhesión (adhesinas) situadas en las fimbrias P (pili) de las bacterias, las cuales interactúan con los receptores de la superficie de las células uroepiteliales.

- Desde la uretra a la vejiga, los microorganismos pasan durante el cateterismo uretral u otra instrumentalización. El sondaje permanente en especial comporta riesgo de infección. En ausencia de manipulaciones instrumentales, las infecciones urinarias son mucho más frecuentes en las mujeres, a la ausencia de propiedades antibacterianas como las que posee el líquido prostático, a cambios hormonales que influyen en la adherencia de las bacterias a la mucosa, y al traumatismo de la uretra durante el coito, o a alguna combinación de estos factores.

- Multiplicación en la vejiga. En condiciones normales, los microorganismos que penetran en la vejiga son depurados por el flujo continuo de la micción y por mecanismos antibacterianos. Sin embargo, la obstrucción a la salida de la vejiga o la disfunción vesical impiden el vaciamiento completo de la vejiga e incrementan el volumen de orina residual. Cuando hay estasis, las bacterias que llegan a la vejiga pueden multiplicarse libremente sin ser eliminadas o destruidas por la pared vesical. De acuerdo con esto, la infección de la vía urinaria es especialmente frecuente entre los pacientes con obstrucción del tracto urinario inferior, como ocurre cuando hay hipertrofia prostática benigna, tumores o cálculos, o cuando hay una vejiga neurógena, disfunción causada por diabetes o lesión de la médula espinal.

- Reflujo vesicoureteral. Aunque la obstrucción es un factor predisponente importante en la patogenia de la infección ascendente, es la incompetencia de la válvula vesicoureteral la que permite el ascenso de las bacterias por el uréter hasta la pelvis renal. La inserción normal del uréter en la vejiga es una válvula competente unidireccional que impide el flujo retrógrado de la orina, especialmente durante la micción, cuando se eleva la presión intravesical. Un orificio ureterovesical incompetente permite el reflujo de la orina hacia los uréteres (reflujo vesicoureteral). Lo más frecuente es que el feflujo se deba a ausencia o acortamiento congénito de la porción intravesical del uréter durante la micción. Además, la propia infección vesical puede acentuar el reflujo, sobre todo en niños, como consecuencia de la acción de las bacterias o de los productos de la inflamación sobre la contractibilidad ureteral. El reflujo vesicoureteral adquirido en adultos puede deberse a atonía vesical persistente secundaria a lesiones de la médula espinal. Las consecuencias del reflujo vesicoureteral son parecidas a las de una obstrucción, en el sentido de que tras la micción queda orina residual en al sistema urinario, lo que favorece el crecimiento bacteriano.

- Reflujo intrarrenal. El reflujo vesicoureteral permite además que intervenga fácilmente otro mecanismo mediante el cual la orina infectada de la vejiga puede ser impulsada hasta la pelvis renal y penetrar el parénquima renal, atravesando los conductos abiertos que se encuentran en el vértice de las papilas (reflujo intrarrenal). El reflujo intrarrenal se produce más a menudo en los polos superior e inferior del riñón, donde las papilas tienen a aplanarse o volverse cóncavas en vez de adoptar la forma convexa o afilada que ofrecen las papilas de la zona media del riñón.

(Robbins, 2005)

Pielonefritis crónica y nefropatía por reflujo

La pielonefritis crónica es un trastorno en el que la inflamación tubulointersticial crónica y la cicatrización renal se asocian a la afectación patológica de los cálices y la pelvis (Figura No. 3). El daño pelvicalicial es importante, ya que un gran número de enfermedades relacionadas producen alteraciones tubulointersticiales crónicas, pero con la excepción de la pielonefritis crónica y la nefropatía por analgésicos, ninguna afecta a los cálices. La pielonefritis crónica es una causa importante de nefropatía terminal. En una época fue responsable de hasta el 10-20% de los pacientes en las unidades de trasplante renal o diálisis, hasta que se pudieron reconocer mejor los trastornos predisponentes, como el reflujo. Este cuadro sigue siendo una causa importante de destrucción renal en niños con malformaciones importantes de vías urinarias bajas.

Figura No. 3. Cicatrices gruesas típicas de la pielonefritis crónica asociada al reflujo vesicoureteral. Las cicatrices se localizan en las zonas polares y se acompañan de la amputación de los cálices subyacentes. (Tomado de Robbins, 2010).[pic 3]

La pielonefritis crónica se divide en dos formas: crónica con reflujo y crónica obstructiva.

- Nefropatía por reflujo. Esta es, con diferencia, la forma más frecuente de cicatrización por pielonefritis crónica. La afectación renal de la nefropatía por reflujo se produce en la primera infancia como consecuencia de la superposición de una infección urinaria en un reflujo vesicoureteral congénito y reflujo intrarrenal. El reflujo puede ser unilateral o bilateral, de forma que el daño renal resultante puede causar cicatrización y atrofia de un riñón o afectar a ambos, provocando una insuficiencia renal crónica. El reflujo vesicoureteral puede causar lesiones renales en ausencia de infección (reflujo estéril), pero sólo cuando la obstrucción es grave.

- Pielonefritis crónica obstructiva. La obstrucción predispone al riñón a desarrollar infecciones. Las infecciones repetidas superpuestas a lesiones obstructivas difusas