Revisión sistematica. El humo del tabaco que fuman otras personas

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El factor característico en la fisiopatología de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea que como característica, es reversible. Este estrechamiento está causado por la siguiente combinación de elementos (1,4):

Contracción del músculo liso bronquial, reversible con los broncodilatadores.

1. INTRODUCCIÓN

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Aparición de edema, debido al exudado microvascular en respuesta a los mediadores inflamatorios. Hipersecreción mucosa por el aumento de la concentración de células caliciformes en el epitelio y aumento en el tamaño de las glándulas submucosas. Los elementos anteriores dan lugar a cambios estructurales de la vía aérea caracterizados por la aparición de fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso y aumento de la circulación de los vasos sanguíneos de la pared bronquial, con mayor permeabilidad.

Los factores desencadenantes de la exacerbación asmática se dividen en directos e indirectos (1,4):

Directos: como la infección viral respiratoria, el tabaco, el frío y la humedad. Indirectos: el ejercicio físico, los alergenos y los aditivos alimentarios, las tormentas y la inversión térmica, los fármacos, la sinusitis y la menstruación.

La variación de la sintomatología y de la función pulmonar en el tiempo más allá de los ritmos circadianos es una característica típica del asma que puede determinarse con la medida diaria del flujo espiratorio máximo (PEF) y se conoce como variabilidad.

Una circunstancia característica de la enfermedad es el fenómeno de hiperrespuesta bronquial (HRB). Se define como una respuesta broncoconstrictora exagerada debido a variedad de estímulos que serían inocuos para una persona sana. La HRB está relacionada con el proceso de reparación inflamación de las vías respiratorias y es parcialmente reversible con tratamiento. Los mecanismos que la desencadenan no se comprenden completamente y hasta la fecha se considera que son los siguientes: (1,4) Contracción excesiva del músculo liso de la vía aérea que se produce debido al aumento de volumen y/o un aumento de la contractilidad de las células de esta musculatura. Desacoplamiento de la contracción de la vía aérea como resultado de la inflamación bronquial. Puede dar lugar a un estrechamiento excesivo de las vías aéreas y a una pérdida de su máximo umbral de contracción cuando se inhalan broncodilatadores.

1. INTRODUCCIÓN

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Engrosamiento de las paredes de la vía aérea debido al edema y cambios estructurales que producen un aumento del estrechamiento debido a la contracción de la musculatura lisa de la misma por razones geométricas. Nervios sensoriales sensibilizados, debido a la inflamación puede aparecer una broncoconstricción exagerada en repuesta a estímulos sensoriales.

1.1.4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Según la GEMA el diagnóstico del asma se hace a partir de la aparición clínica de sus síntomas y signos clínicos. En este sentido, la disnea, la tos, las sibilancias y la opresión torácica son indicativos del asma pero es necesario realizar una prueba diagnóstica objetiva, como la medición de la función pulmonar, para confirmar el diagnóstico. La medición de la función pulmonar proporciona una valoración de la severidad de la limitación del flujo de aire, su reversibilidad y su variabilidad. Los métodos más usados para el diagnóstico son (1):

1.1.4.1. Criterios diagnósticos en los adultos

La espirometría, mide el cociente entre el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) FEV1/FVC. Se establece como valor arbitrario para definir la obstrucción como cualquiera por debajo de 0,7. Un FEV1 reducido sirve para la confirmación de la obstrucción y ayuda a establecer el grado de gravedad siendo a su vez indicativo de un mayor número de exacerbaciones, no obstante algunos pacientes con asma pueden tener valores en el margen de referencia o un patrón restrictivo por atrapamiento aéreo (1,4). La prueba de la broncodilatación consiste en administrar cuatro inhalaciones sucesivas de 100 microgramos (ug) de salbutamol mediante un inhalador y repetir la espirometría a los 15 minutos. Se considera que la prueba es positiva si hay un aumento del FEV1 del 12% o superior y de 200 mililitros (ml) o más respecto al valor basal (1,4). La variabilidad excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo es esencial para establecer el diagnóstico y para controlar el asma. El índice de variabilidad que más se usa es la amplitud del flujo espiratorio máximo (PEF) con respecto a la media de

1. INTRODUCCIÓN

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un mínimo de 1-2 semanas registrado antes de la medicación. Una variabilidad mayor del 20% del PEF da lugar a un diagnóstico de asma (1,4). En pacientes con una función pulmonar normal pero con sospecha clínica de asma se usa la prueba de respuesta excesiva a un broncoconstrictor o prueba de la hiperrespuesta bronquial. El análisis de la hiperrespuesta bronquial se realiza en términos de sensibilidad determinando la dosis que produce una disminución del 20 % en el FEV1 con respecto al valor postdiluyente. Se usa para excluir más que para confirmar debido a su alta sensibilidad pero pequeña especificidad (1,4).

1.1.4.2. Criterios diagnósticos en los niños

Las pruebas de función respiratoria en niños tienen menos eficacia que en los adultos ya que la mayoría de los niños asmáticos tienen un FEV1 dentro de los valores de referencia. En niños mayores de 6 años el diagnóstico funcional es similar al de un adulto. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora es la prueba más útil para el diagnostico y seguimiento del asma. En niños obstruidos sin respuesta broncodilatadora puede ser útil administrar un ciclo de glucocorticoides orales de 1 miligramo (mg) por kilogramo (kg) de peso durante dos semanas para confirmar la reversibilidad de la obstrucción (1,4). La prueba de provocación con ejercicio es de especial interés en el niño, en el caso de que la espirometría con prueba broncodilatadora no sea concluyente, por ser relativamente sencilla de realizar, reproducible y con una especificidad alta para el diagnóstico del asma, aunque con una sensibilidad baja (1,4). En niños preescolares se pueden hacer espirometrías fiables en niños de hasta 3 años. Es necesario