Riesgo de IU resistente a fluoroquinolonas

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La pielonefritis aguda (tracto urinario superior) describe un síndrome caracterizado por dolor en fosa lumbar y fiebre asociado a los síntomas del tracto urinario bajo.

Las IU también se clasifican en no complicadas y complicadas. Las primeras son aquellas que ocurren en un tracto urinario estructural y neurológicamente normal. Las complicadas ocurren en un tracto urinario con anormalidades. En general las IU en el hombre, el embarazo y en los niños se consideran complicadas (5). Otros factores que implican una IU complicada son:

- obstruccion al flujo urinario por litiasis, tumor prostático, prolapso uterino o vesical, anormalidades congénitas, etc

- Presencia de sonda vesical

- Inmunocompromiso

- Diabetes

- Insuficiencia renal

- Reflujo vesico-ureteral

- Maniobras urológicas recientes

- Disfunción vesical por trastornos neurológicos, radiaciones o medicaciones.

Sin embargo esta clasificación ha sido recientemente revisada (6) en forma critica y se propuso una nueva clasificación un poco mas compleja pero quizá mas apropiada para la adecuada definición de grupos de riesgo.

El microorganismo uropatógeno mas frecuente es E. coli que causa 80-85 % de las IU (7). Las cepas capaces de colonizar y luego producir infección están restringidas a un número pequeño de grupos filogenéticos y poseen diversos factores de virulencia (8,9). Cepas únicas de E.coli uropatógeno circulan entre miembros convivientes de una familia (10) y pueden ser aisladas de brotes clonales (11).

Staphylococcus saprophyticus es el segundo germen aunque solo 5-10% de los episodios son causados por este patógeno. Se aísla casi exclusivamente en casos de cistitis no complicada (7). Otros microorganismos aislados son: Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp. y Enterococus sp. Otros agentes como Streptococcus agalactiae es causa de infecciones en el embarazo y en pacientes diabéticos, especialmente mujeres (12).

La susceptibilidad antibiótica de E. coli y otras enterobacterias evoluciona en forma continua en respuesta a la presión selectiva ejercida por los tratamientos antibióticos (12, 13, 14). A nivel internacional existe una creciente resistencia a ampicilina, cefalosporinas de primera generación y trimetropin-sulfametoxazol lo cual compromete su utilidad (13).

La resistencia a las fluoroquinolonas ha experimentado en la última década un incremento importante en algunos países de Europa (12,15), Asia (16) y Sudamérica (17), manteniendo todavía una alta sensibilidad en Estados Unidos de América (18), aunque con una tendencia lentamente creciente. En España la resistencia de E. coli a ciprofloxacina alcanza porcentajes cercanos al 23% (19, 20), con importantes diferencias entre regiones, desde el 10% al 35%

La diseminación de cepas de E.coli productoras de beta lactamasas de espectro extendido (que otorgan resistencia a cefalosporinas de tercera generación) es un problema emergente (21) y estas cepas habitualmente son también resistentes a fluoroquinolonas y trimetropin-sulfametoxasol. Este tipo de cepas de origen comunitario no han sido descritas, aun, en nuestro país. Se pueden ver en pacientes de la comunidad pero con antecedentes de hospitalización previa o cateterización.

Desde la publicación de la primer guía de tratamiento de las IU no complicadas por parte de IDSA (Infectious Diseases Society of America) en 1999 (22) muchos cambios ha habido en nuestro conocimiento de la epidemiología y la importancia de la resistencia antibiótica en este tipo de infecciones a nivel mundial.

En nuestro país hemos encontrado datos publicados de resistencia en E.coli uropatógeno de los años 1995-1998 (23). En ese entonces la resistencia a ampicilina se encontraba en el entorno del 70%, a trimetropin/sulfametoxazol entre 8-33% y a fluoroquinolonas 1-2%. Datos del año 2004 de la Red de Vigilancia de Resistencia Antibiótica del MSP y OPS muestran, en cepas de E.coli de origen comunitario: 57% de resistencia a ampicilina, 33% a trimetropin/sulfametoxazol y 7% a fluoroquinolonas (24).

En el Hospital Pasteur los datos crudos del Laboratorio de Bacteriología muestran que 16 % de las cepas de E.coli provenientes de pacientes con IU que consultaron, entre junio de 2004 y abril de 2007, en el Depto. de Emergencia fueron resistentes a las fluoroquinolonas (Seija V comunicación personal). Con respecto a aislamientos de E.coli con iguales características provenientes de policlínica y emergencia del Hospital de Clínicas la resistencia a quinolonas fue de 14% (Bazet C comunicación personal). Debemos recordar que la realización de urocultivo está indicado fundamentalmente en infecciones urinarias complicadas y, habitualmente, no se indica en cistitis no complicada ya que los gérmenes causales son bastante predecibles (25). Por tanto, nuestra hipótesis, es que no tenemos datos confiables de los agentes y resistencia que se presenta en las infecciones urinarias no complicadas si solo nos basamos en los datos crudos de laboratorio. Basarnos solo en estos datos puede determinar una sobreestimación de los niveles de resistencia a los diferentes antimicrobianos. El nivel de esta sobreestimación se desconoce. Sin embargo existe un estudio de Nueva Zelanda (26) donde el valor de resistencia al trimetropin/sulfametoxazol reportado por el laboratorio era 19% y cuando se estudió solo los aislamientos de IU no complicadas este valor bajo a 11% de resistencia. Para poder reportar este tipo de información se debe contar con los datos clínicos que nos permitan clasificar adecuadamente las IU. En forma similar en un estudio de Lopardo et al (27) de Argentina, la resistencia a fluoroquinolonas fue 3,7% en un grupo de pacientes con IU no complicada mientras en los datos crudos de dos laboratorios los niveles de resistencia fueron 12,4 y 27%. Esto evidencia la necesidad de contar con los datos clínicos y epidemiológicos de manera de contar con información certera sobre los niveles de resistencia antibiótica en las diferentes poblaciones a estudiar.

En nuestro país las quinolonas fluoradas (norfloxacina y ciprofloxacina) son la terapéutica empírica recomendada y la más frecuentemente utilizada para el tratamiento de las infecciones urinarias tanto complicadas como no complicadas (25).

QUINOLONAS

Las quinolonas son compuestos antibacterianos sintéticos basados en un esqueleto 4-quinolona. La adición de un átomo de flúor