.TRATAMIENTO DE LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS CERVICOVAGINALES

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Podría indicarse tratamiento destructivo en pacientes que reúnan ciertos criterios:

- Lesiones pequeñas.

- Unión escamo-columnar visible.

- Endocervix negativo.

- Concordancia colpo cito histológica.

Las formas de tratamiento quirúrgico ambulatorio para pacientes que presentan neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN) son la ablación y la escisión. De dichos tratamientos de los que se disponen la crioterapia y la escisión electroquirúrgica por asa (LEEP) son de elección para dichos diagnósticos en entornos que van desde los recursos abundantes hasta los menos favorecidos porque requieren menor inversión financiera en equipo, mantenimiento y reparación.

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL MEDIANTE ESCICIÓN ELECTROQUIRÚRGICA CON ASA (LEEP).

La electrocirugía es la generación y aplicación de corrientes de radiofrecuencia entre un electrodo activo y otro de dispersión, esto con el propósito de elevar la temperatura en los tejidos en forma adecuada y controlada que permita realizar un corte puro en ellos, así como complementar los fenómenos secundarios de desecación y coagulación. Los electrodos cortantes son asas de acero inoxidable o alambre de tungsteno muy fino (0.2 mm) que permiten cortar diferentes grosores, profundidades y configuraciones. Los tipos de coagulación: la desecación, en la que el electrodo activo toca el tejido; la fulguración, en la cual el electrodo activo no toca el tejido sino que “nebuliza” varias chispas entre este y el tejido; y la coagulación por punción, en la que se inserta el electrodo, normalmente con una aguja, en el centro de la lesión.

Esta técnica es recomendada para eliminar la zona de transformación y las indicaciones más comunes son:

- Lesión de alto grado.

- Estudio colposcópico no satisfactorio.

- Lesión en canal endocervical.

- Sospecha de enfermedad microinvasora.

- Discrepancia diagnóstica.

Entre los factores que pueden modificar esta conducta están la edad, paridad, presencia de infecciones cervico-vaginales, inflamación, atrofia y embarazo.

Requerimiento para el procedimiento electroquirúrgico:

- Forma de consentimiento informado.

- Generador electroquirúrgico.

- Electrodos circulares (asa).

- Electrodo rectangular.

- Electrodos esféricos.

- Espejo con cubierta aislante y conector para el evacuador

de humo.

Criterios de admisibilidad para el procedimiento:

- Que haya NIC confirmada por biopsia cervical, si es posible.

- Si la lesión afecta al conducto cervical, debe verse su límite distal o craneal; la máxima extensión (distal) no será superior a 1 cm.

- Que no se evidencie cáncer invasor ni displasia glandular.

- Que no se evidencie enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana, úlcera anogenital ni trastorno hemorrágico.

- Que hayan transcurrido al menos tres meses desde el último parto de la paciente.

- Que las mujeres hipertensas estén bien controladas.

- La mujer debe dar el consentimiento escrito para recibir el tratamiento, después de que se le haya informado detalladamente sobre cómo se realizará y las probabilidades de su eficacia, los efectos adversos, las complicaciones, las secuelas a largo plazo y las posibles alternativas para abordar su problema

Procedimiento: El método anestésico es exclusivamente local, aunado a un agente vasopresor para evitar hemorragias transoperatorias, para ello se utiliza en forma concomitante un fármaco anestésico como es la lidocaína al 2% con un vasoconstrictor como la epinefrina al 200,000 e infiltrando en el horario de las 12, 3, 6 y 9 del cuello del útero siempre por fuera del borde externo de la lesión de 0.5 a 1.0 mL de esta solución, comenzando la infiltración lenta y subepitelial y posteriormente una infiltración más profunda a 5 mm en el estroma cervical; siendo preferible errar por exceso y no por deficiencia en el volumen de estos fármacos, con lo que se evita causar dolor a la paciente y complicaciones como perforaciones de las paredes vaginales al moverse ésta.

Las dimensiones de las asas utilizadas dependen del tamaño y sitio de la lesión, la técnica de corte empleada será después de identificado todo el cérvix para evitar causar una lesión del tejido fuera del campo de visión, para lo cual se requiere un aumento del colposcopio entre 3.5-6x y sostener adecuadamente las paredes vaginales con un separador o un condón montado sobre el espejo vaginal. En cuanto al rango de energía recomendado, éste va a depender del tamaño del asa utilizada para cada caso; de esta forma, asas de 1.0, 1.5 y 2.0 cm utilizan una potencia de entre 22-30, 30-36 y 34-40 watts respectivamente, cuando la forma de calibración del generador radio-quirúrgico así lo establezca, o modificando el voltaje como en otros equipos en donde para asas pequeñas y medianas se utilizan entre 3.5-5 voltios y para grandes entre 5.0 a 7.5 voltios, con lo que se evita producir daño térmico en el tejido por exceso de energía o problemas de arrastre con cortes imperfectos por deficiencia de la misma.

Las técnicas de corte pueden realizarse de diversas formas, iniciar de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha o viceversa, la más aconsejable técnicamente es de abajo hacia arriba, con lo que se evita la acumulación de sangre que dificulta practicar el procedimiento en forma adecuada por absorción de la energía utilizada en el procedimiento por ésta. Igualmente existen varias técnicas de escisión como es en una sola pieza, dejando un margen de seguridad de 3 a 5 mm alrededor de la lesión y con una profundidad adecuada de acuerdo a si existe lesión a nivel de canal endocervical, también puede efectuarse un corte central y cortes semilunares cuando la lesión es extensa, exocervical o un corte exocervical complementado con un corte