TRCNICAS DE EXPLORACION.

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EL TÓRAX Y LOS PULMONES

Determine la frecuencia respiratoria, que debería permanecer normal durante todo el embarazo. Inspeccione el tórax, su contorno y los patrones respiratorios. Percuta para observar la elevación del diafragma, que puede verse tan pronto como en el primer trimestre. La disnea que se acompaña de aumento de la frecuencia respiratoria, tos, estertores o dificultad respiratoria aumenta la preocupación por una posible infección, asma, embolia pulmonar o miocardiopatía puerperal. Ausculte en busca de ruidos respiratorios claros, sin sibilancias, estertores ni roncus.

EL CORAZÓN

Palpe el impulso apical, que puede desviarse hacia arriba y hacia la izquierda en el cuarto espacio intercostal a causa del aumento de tamaño del útero. Ausculte el corazón. Escuche si hay ruido venoso o un soplo mamario continuo, que a menudo se observa en el embarazo debido al aumento del flujo sanguíneo a través de los vasos normales32. El soplo mamario suele oírse durante las últimas fases del embarazo o en la lactancia, es mayor en el borde esternal del segundo o tercer espacios intercostales, y habitualmente es sistólico y diastólico, aunque sólo es audible el componente sistólico. Escuche si hay soplos. Evalúe la disnea y los signos de insuficiencia cardíaca por una posible miocardiopatía puerperal, en particular en las últimas etapas del embarazo. Los soplos pueden ser indicativos de anemia. Investigue cualquier soplo diastólico.

LAS MAMAS

La exploración de las mamas es similar a la que se realiza cuando la mujer no está embarazada, pero con algunas diferencias notables.

Inspeccione las mamas y los pezones fijándose en la simetría y el color. Los cambios normales incluyen un marcado patrón venoso, oscurecimiento de los pezones y de las areolas, y glándulas de Montgomery prominentes. Palpe en busca de masas y nódulos linfáticos axilares. Durante el embarazo, las mamas normales pueden ser dolorosas a la palpación y nodulares. Comprima cada pezón entre los dedos pulgar e índice; en los últimos trimestres los pezones pueden secretar calostro. Es necesario prestar atención a los pezones invertidos en el momento del parto si está previsto iniciar la lactancia. Puede ser difícil aislar masas patológicas, pero requieren atención inmediata. El dolor a la palpación, focal e intenso, junto con eritema en la mastitis requiere tratamiento inmediato. Las secreciones sanguinolentas o purulentas no deberían atribuirse al embarazo.

EL ABDOMEN

Para esta parte de la exploración hay que ayudar a la paciente a ponerse semisentada y con las rodillas flexionadas, como se muestra en la página 904. Inspeccione el abdomen en busca de estrías y cicatrices, y observe el tamaño, la forma y el contorno. Las estrías violáceas y la línea negra son normales en el embarazo. Las cicatrices pueden confirmar una cirugía previa, pero las cicatrices externas de la cesárea quizás no se correspondan con la orientación de la cicatriz del útero, lo cual es muy importante para evaluar la idoneidad del parto vaginal tras una cesárea. Palpe el abdomen en busca de: Órganos y masas. La masa del útero grávido es de esperar. Movimiento fetal. Normalmente quien lleva a cabo la exploración puede notar movimientos a las 24 semanas de gestación; lo habitual es que la madre los perciba entre las semanas 18 y la 2410. Si a las 24 semanas no se percibe movimiento fetal, considere la posibilidad de un error al calcular la edad gestacional, muerte del feto o morbilidad grave, o falso embarazo. Confirme la salud del feto y la edad gestacional con una ecografía. Contractilidad uterina. Las contracciones uterinas irregulares tienen lugar tan pronto como a las 12 semanas de embarazo, y durante el tercer trimestre puede desencadenarlas la palpación externa. Durante las contracciones, el abdomen es percibido por quien realiza la exploración como tenso o firme, que dificulta la palpación de partes del feto; tras la contracción, los dedos que palpan perciben la relajación del músculo uterino. Medida de la altura del cuello uterino, si la edad gestacional es superior a 20 semanas. Con una cinta métrica de plástico o papel localice la sínfisis del pubis y coloque el extremo del «cero» de la cinta métrica donde pueda percibirse claramente dicho hueso. A continuación estire la cinta métrica hasta la parte más alta del fondo uterino y anote los centímetros medidos. Aunque sujeta a errores entre las semanas 16 y 36, la medición en centímetros debería ser aproximadamente igual al número de semanas de gestación33,34. A las 20 semanas, el fondo debería llegar al ombligo. Antes de las 37 semanas, las contracciones uterinas regulares con o sin dolor y el sangrado son anómalos lo que indica parto prematuro.

Si la altura del cuello uterino es 4 cm más grande de lo esperado, considere gestación múltiple, un feto grande, exceso de líquido amniótico o leiomioma uterino. Si la altura del cuello uterino es 4 cm más pequeña de lo esperado, considere poca cantidad de líquido amniótico, aborto no detectado, retraso del crecimiento intrauterino o anomalía fetal. Ambas situaciones deberían investigarse mediante ecografía. Ausculte los ruidos cardíacos fetales. El monitor Doppler de la frecuencia cardíaca fetal es el instrumento estándar para esta determinación y puede detectarla tan pronto como a las 10 semanas de gestación. La ausencia de ruidos cardíacos fetales puede indicar menos semanas de gestación de las supuestas, muerte fetal, falso embarazo o un error del observador; la incapacidad de localizar la frecuencia cardíaca fetal debería investigarse siempre con una ecografía. Localización. A partir de las 10 a 18 semanas de gestación, la frecuencia cardíaca fetal se localiza en la línea media de la parte inferior del abdomen. A partir de entonces, la frecuencia cardíaca fetal se oye mejor en la espalda o en el tórax, y depende de la posición del feto; las maniobras de Leopold pueden ayudar a identificar la posición (v. págs. 912-914.) A las 24 semanas, la auscultación de más de una frecuencia cardíaca fetal en diferentes sitios y a velocidades distintas sugiere gestación múltiple. Frecuencia. La frecuencia cardíaca fetal oscila entre 120 lpm y 160 lpm. Una frecuencia cardíaca de 60 lpm a 90 lpm suele ser la de la madre, pero debería confirmarse que la frecuencia fetal es la apropiada. Las caídas mantenidas o «desaceleraciones» de la frecuencia cardíaca fetal tienen un amplio diagnóstico diferencial, pero siempre está justificado investigarlas, por lo menos mediante monitorización formal de la frecuencia cardíaca