Terapia fonoaudiológica temprana de disfagia en pacientes con TEC

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La mayor incidencia de los TEC se observa en tres picos de edad: primera infancia, final de la adolescencia y en la vejez (Willer, Abosh y Dahmer, 1990; Bruns y Hauser, 2003).

Los hombres tienen mayor riesgo de padecer TEC que las mujeres, sobre todo en la adolescencia y principio de la edad adulta. La OMS estima que para el año 2020 será la primera causa de muerte y discapacidad en la población mundial, con una estimación de 10 millones de personas afectadas anualmente a nivel mundial. Actualmente el manejo de TEC incluye a varios profesionales tales como neurólogos, cirujanos, enfermeros, kinesiólogos, fonoaudiólogos, entre otros expertos que se encargan de manejar las secuelas de un traumatismo y estos se encuentran presentes desde la sospecha diagnóstica hasta la rehabilitación.

En el servicio de Salud Pública Chileno, el TEC moderado a severo es considerado como una de las 80 patologías GES, esto quiere decir que la persona que haya sufrido de un traumatismo encefalocraneano tiene por derecho a prestación de Salud (acceso), tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones (oportunidad), cancelación de un porcentaje de acuerdo a su afiliación (protección financiera) y además el otorgamiento de las prestaciones debe ser acreditado o certificado (calidad). Esta guía es dirigida principalmente a médicos, por lo que se habla de procedimientos que permitirían sacar a un paciente de riesgo vital pero los aspectos como las secuelas de otras esferas, como la comunicación, aspectos kinésicos o nutricionales que pueden verse afectados, no son muy nombrados en esta guía.

Los aspectos de la comunicación y de la nutrición de los pacientes con daño neurológico producto de un TEC, están dentro de las esferas de la fonoaudiología. Éste profesional se encuentra capacitado para evaluar, diagnosticar y rehabilitar algunas de las secuelas de los pacientes, dentro de estas encontramos: problemas de memoria de corto plazo, alteraciones en la planificación o problemas de lenguaje, problemas cognitivos y secuelas de la comunicación como la pragmática; asimismo de problemas nutricionales o de la deglución como la Disfagia que tiene un porcentaje de presentación de un 42 a 65% de las secuelas (Mutual de Seguridad C.Ch.C, 2011).

El traumatismo craneoencefálico es una causa de disfagia neurológica todavía no bien estudiada. Su incidencia oscila entre un 25-71% de los TEC ingresados en rehabilitación y tiene un pronóstico favorable si se evalúa y trata de forma adecuada. Los factores de riesgo asociados a la disfagia en el TCE son: valores de la Escala del Coma de Glasgow inferiores a seis al ingreso; niveles I-II en la Escala Cognitiva de Rancho los Amigos; duración del coma; presencia de intubación orotraqueal durante un período superior a dos semanas y traqueostomía.(I. Villarreal Salcedo, 2009)

La disfagia que es una alteración del proceso deglutorio, que dificulta el desplazamiento del alimento desde la cavidad oral hasta el estómago, afectando la seguridad, eficacia y calidad de la alimentación. Es trastorno complejo, producido por diferentes patologías, pero sus complicaciones son comunes y graves aumentando la morbilidad y mortalidad de los pacientes que la padecen. La atención nutricional es uno de los aspectos más importantes porque previene la desnutrición y sus complicaciones y disminuye el riesgo de aspiración. Su tratamiento requiere el abordaje de diferentes aspectos como la enfermedad causal, las características de la propia disfagia, la prevención y el tratamiento de las complicaciones. Su manejo eficaz precisa de un equipo multidisciplinar coordinado para diagnosticar y tratar el trastorno, además de evaluar su evolución. Es por esta razón que es fundamental que en el equipo de rehabilitación esté considerado un fonoaudiólogo con experiencia en trastornos neurológicos que inicie el manejo desde las etapas tempranas del TEC (Camarero, 2009).

Se entiende como manejo temprano a la intervención fonoaudiológica que se realiza desde el estadio agudo con ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y/o neurocirugía. Es preciso monitorear el progreso y reevaluar a intervalos regulares, ya que, según la enfermedad de base, algunos pacientes pueden mostrar recuperación completa de su disfagia y otros pueden empeorar en forma gradual o abrupta (Mutual de Seguridad C.Ch.C, 2011). Algunas intervenciones que el fonoaudiólogo proporciona para mejorar la deglución del paciente son: ejercicios motores orales, maniobras de deglución, estimulación termal-táctil, técnicas posturales y Modificación de la consistencia del alimento; estas se adaptan de acuerdo a la condición clínica del paciente pero pueden aplicarse desde las etapas tempranas post injuria.( Welch-West P et al, 2013) .

Tanto la experimentación animal como los estudios realizados en humanos con el empleo de modernas técnicas no invasivas respaldan, en general, las ideas de plasticidad neuronal en que se fundan los métodos de estimulación y rehabilitación neurológicas. Los avances que han tenido lugar en los últimos años en el conocimiento de la plasticidad neuronal han permitido comprender mejor los mecanismos que entran en juego tras el daño cerebral y los factores que favorecen o entorpecen su recuperación, así como los diferentes caminos que puede seguir la reorganización de los circuitos neurales. Los aportes de la investigación neurobiológica abren perspectivas para la recuperación del sistema nervioso, la intervención terapéutica y la enseñanza rehabilitadora, es por esto que deben seguir vigentes para la recuperación funcional de los pacientes (Castaño, 2002).

La identificación inicial de los déficits que pueden estar presentes después de sufrir un TEC y su impacto sobre la funcionalidad permite determinar el programa rehabilitador adecuado en cada caso. Siempre, independientemente del grado de gravedad del TEC, se tiene que evaluar además de la alteración motora y sensitiva, el estado cognitivo, conductual, emocional, funcional y social. En el paciente, limita el desempeño en actividades laborales, académicas y sociales y es por ello que el proceso de rehabilitación tiene como objetivo principal mejorar y/o compensar aquellas capacidades funcionales afectadas o pérdidas después del TEC, ayudando al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia (autonomía física), así como a mejorar su calidad de vida física, mental y social (reinserción social).(Apolo, C. A. ,2016).

El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfágico es conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantiene una hidratación y nutrición adecuadas. Existen dos