Trastornos Hidroelectrolíticos en el Paciente Crítico.

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La hiponatremia en la unidad de cuidados intensivos se relaciona también con la administración inadecuada de líquidos hipotónicos (9).

El valor normal de [Na+] plasmático está entre 135 – 145 mEq / L. Sin embargo los síntomas de hiponatremia se instauran cuando hay una rápida disminución del [Na+] plasmático generalmente por debajo de 125 mEq / L. El estado de coma por lo general es el resultado a una rápida disminución del [Na+] plasmático por debajo de 110 mEq / L. considerándose una emergencia electrolítica. La complicación más temida en un paciente con hiponatremia sintomática es el edema cerebral agudo (10). Los síntomas de la hiponatremia pueden no ser evidentes en los pacientes ventilados y sedados en la UCI, y el empeoramiento del edema cerebral puede conducir a consecuencias catastróficas, tales como hernia del tallo cerebral y paro respiratorio.

El tiempo en la instauración de la hiponatremia y la presencia de síntomas debe dictar el manejo de la hiponatremia. La corrección del [Na+] plasmático debe emprenderse sin demora en los pacientes sintomáticos, en particular los que están convulsionando. El desarrollo de la hiponatremia en menos de 48 horas y la presencia de los síntomas sugieren que el beneficio del tratamiento del edema cerebral agudo es mayor que el riesgo de efectos adversos asociados al tratamiento rápido.

El Cloruro de Sodio hipertónico al 3% es la solución mas usada y recomendada para estos casos; está indicado iniciar con una infusión de 1-2 mEq / L / h en los casos severos, generalmente asociados a convulsiones. Esta rápida corrección de la hiponatremia debe limitarse a la fase inicial de administración, o hasta que el paciente deje de convulsionar, luego se recomienda seguir la infusión a una tasa de 0,5mEq / L / hora. La corrección global del [Na+] no debe exceder de 8 a 12 mEq / L en 24 horas, ya que el riesgo de mielinolisis pontina osmótica se eleva por encima de este límite (13); Los pacientes que corren un mayor riesgo de desarrollar desmielinización osmótica son, pacientes desnutridos, alcohólicos, pacientes con hipokalemia, pacientes quemados, pacientes con antecedentes de episodios de hipoxia, mujeres de edad avanzada en tratamiento con tiazidas, y los pacientes con [Na+] plasmático

La variación prevista de [Na+] en el plasma tras la administración de 1 L solución hipertónica por vía intravenosa puede ser calculada por la fórmula propuesta por Madias y Adrogué (11, 12), descrita a continuación:

[pic 1]

Ejemplo:

Paciente de 55 años y 60 kg de peso, con diagnostico de hiponatremia severa, convulsionando, con sodio sérico de 110mEq / L. Si se utiliza solución salina hipertónica al 3% para corregir la hiponatremia, cuanta cantidad de liquido hay que infundirle por hora para aumentar el sodio a una rata de 2mEq / L / hora.

Donde 514 son los mEq de Na+ que tiene un litro de solución hipertónica al 3%, 110 es el sodio medido en el paciente, 36 es el porcentaje del agua corporal total para este paciente de 60 Kg, mas 1 que es el litro de solución que se utiliza, 10,9 son los mEq que le aumentan al paciente pasando un litro de la solución hipertónica al 3%. Para aumentar 2mEq por hora en este paciente basta con hacer una regla de tres simple y calcular los cc por hora. [pic 2]

[pic 3]

Si se le infunde 183,4 cc hora el sodio plasmático aumentara 2 mEq hora.

La hiponatremia asintomática euvolémica no requiere tratamiento urgente, ya que la ausencia de los síntomas indica que las células cerebrales se han adaptado. La identificación y eliminación de las causas reversibles debe ser el primer paso en el manejo. En los casos de hiponatremia asintomática hipovolémica el manejo se centra en la hidratación del paciente con solución salina normal o líquidos isotónicos.

HIPERNATREMIA

La hipernatremia se define como la concentración de [Na+] en plasma > 145 mmol/l.

El [Na+] y sus aniones concurrentes (Cl ̄ y HCO3 ̄) son los principales osmoles eficaces del líquido extracelular, por lo que la hipernatremia constituye un estado de hiperosmolalidad.

Los pacientes en la UCI se encuentran en un alto riesgo de desarrollar hipernatremia. Los factores predisponentes son la administración de soluciones de bicarbonato de sodio para corregir la acidosis metabólica, la pérdida renal de agua con alteraciones en la concentración de orina, el uso de diuréticos o diuresis de solutos como la glucosa o la urea, las pérdidas gastrointestinales de fluidos a través de aspiración nasogástrica y las pérdidas de agua por fiebre, drenajes, y heridas abiertas.

Pérdidas de Na+ y agua

Se produce en aquellos casos en los que hay una pérdida combinada de agua y sodio, aunque es más importante la pérdida de agua. Las perdidas Renales en estos casos son relacionados con diuresis osmótica inducida por sustancias osmóticamente activas que arrastran agua y Na+ en la orina como glucosa, Urea, manitol. Y las perdidas extrarrenales en pacientes con diarreas copiosas (más frecuente en niños), Sudoración excesiva.

Pérdida de agua

La pérdida inicial de agua sucede en compartimento extracelular, donde aumenta la osmolaridad, con lo cual el agua pasa del compartimento intracelular al extracelular. El agua perdida corresponde en el balance final al compartimento intracelular. Las pérdidas renales se asocian a Diabetes insípida central en el que existe un déficit en la producción de vasopresina por la hipófisis, con lo cual el riñón pierde la capacidad de concentrar orina. En la diabetes insípida nefrogénica, lo que predomina es una resistencia renal a la vasopresina (a pesar de las cifras normales), por lo cual no tiene efecto en el riñón o éste es mínimo. La mayoría de los casos se debe al consumo de fármacos (litio, aminoglucósidos, rifampicina, anfotericina-B, colchicina, hipoglucemiantes orales). Las pérdidas extrarrenales adquieren importancia clínica en casos extremos de exposición al calor, ventilación mecánica, quemaduras graves. Estas también pueden ser iatrogénicas. Habitualmente por adición de Na+, uso de Solución salina hipertónica, bicarbonato de sodio, nutrición parenteral, diálisis con líquidos hipertónicos. Entre otras causas esta el Síndrome de Conn y el Síndrome de Cushing.

El cuadro clínico y la forma de presentación de la hipernatremia depende no solo