Tuberculosis. Epidemiología.

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Características clínicas.

La tuberculosis clínica se clasifica en dos importantes entidades fisiopatológicas: tuberculosis «primaria », que es la que aparece en un anfitrión no inmunizado, y tuberculosis «secundaria», que es la que afecta a anfitriones ya inmunes a M. tuberculosis.

En la figura 8-25 se muestran los muchos patrones clínico-patológicos de la tuberculosis.

La tuberculosis primaria es la forma de la enfermedad que aparece en una persona no expuesta previamente y, por tanto, no sensibilizada. Aproximadamente un 5% de las personas infectadas por primera vez desarrollan la enfermedad de forma clínicamente significativa. En la tuberculosis primaria, el organismo proviene de una fuente exógena. La infección primaria es reprimida por la mayoría de los individuos, si bien en algunos la tuberculosis primaria es de naturaleza progresiva. El diagnóstico de la tuberculosis primaria progresiva en adultos puede resultar difícil.

Al contrario que la tuberculosis secundaria (enfermedad apical con cavitación; v más adelante), la tuberculosis primaria progresiva se parece más a una neumonía bacteriana aguda, con consolidación lobular, adenopatía hiliar y derrame pleural. La diseminación linfohematógena que sigue a la infección primaria puede provocar meningitis tuberculosa

y tuberculosis miliar.

La tuberculosis secundaria es la forma de la enfermedad que aparece en un anfitrión previamente sensibilizado. Puede manifestarse poco tiempo después de la tuberculosis primaria, pero es más frecuente que aparezca muchos años después de la infección inicial, por lo general cuando los mecanismos de defensa del anfitrión se ven debilitados. Lo más frecuente es que sea consecuencia de la reactivación de una infección latente, pero también puede ser debida a una reinfección de origen exógeno en que el microorganismo aprovecha la debilidad inmunitaria del anfitrión, así como a un inoculo muy grande de bacilos virulentos capaces de desbordar el sistema inmunitario del anfitrión. La reactivación es más frecuente en zonas de baja prevalencia, mientras que en las zonas en que los contagios son más frecuentes es más común la reinfección.

La tuberculosis pulmonar secundaria afecta típicamente al vértice de los lóbulos superiores de uno o ambos pulmones. Al existir hipersensibilidad previa, los bacilos desencadenan una respuesta tisular rápida y contundente dirigida a tabicar el foco de infección. En consecuencia, los ganglios linfáticos regionales no desempeñan un papel tan destacado en las primeras fases de la enfermedad secundaria como en el caso de la tuberculosis primaria. Por el contrario, en la forma secundaria, la cavitación aparece rápidamente. De hecho, la cavitación es prácticamente inevitable en la tuberculosis secundaria no tratada, y la apertura de las cavidades a las vías aéreas hace que el paciente se convierta en un importante foco de infección, ya que los esputos que expulse a partir de ese momento contendrán bacterias. La tuberculosis secundaria localizada puede ser asintomática. Cuando no es así, las manifestaciones suelen ir apareciendo de forma insidiosa. En las primeras fases suelen aparecer síntomas sistémicos, probablemente relacionados con las citocinas secretadas por los macrófagos activados (p. ej., TNF e IL-1), consistentes en malestar, anorexia, pérdida de peso y fiebre.

Habitualmente, la fiebre es baja e intermitente (apareciendo a última hora cada tarde y luego remitiendo), y el paciente presenta sudoración nocturna. Al agravarse la afectación del pulmón,

se van expulsando cada vez más esputos, inicialmente mucoides y luego purulentos. En aproximadamente la mitad de los casos de tuberculosis pulmonar se observa un cierto grado

de hemoptisis. Puede aparecer dolor pleurítico debido a la extensión de la infección a las superficies pleurales. Las manifestaciones extrapulmonares de la tuberculosis son muy diversas y dependen del órgano que se vea afectado.

El diagnóstico de la enfermedad pulmonar se basa parcialmente en los antecedentes, en los hallazgos clínicos y en la confirmación radiológica de consolidación o cavitación en los vértices pulmonares. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo es preciso detectar el bacilo tuberculoso. En todos los pacientes en que se sospeche la existencia de tuberculosis se deben llevar a cabo tinciones de extensiones de esputo para detectar bacilos acidorresistentes y un cultivo. En medios de cultivo sólidos a base de agar, la bacteria tarda en crecer entre 3 y 6 semanas, pero en medios de cultivo líquidos se pueden obtener resultados en el plazo de 2 semanas.

La amplificación del ADN de M. tuberculosis mediante la PCR permite un diagnóstico incluso aún más rápido. Recientemente se ha comercializado una prueba de PCR que, además de detectar la presencia de M. tuberculosis, en caso de resultar positivo permite saber si el organismo es sensible o no a la rifampicina. Esta prueba de PCR es tan sensible como el

cultivo en muestras positivas en la tinción acidorresistente, pero algo menos en pruebas negativas en dicha tinción y notablemente menos sensible en muestras obtenidas de niños. Por ello, el cultivo sigue siendo el método de referencia, ya que, además, permite estudiar la sensibilidad del microorganismo a los fármacos.

En la actualidad, la resistencia a múltiples fármacos es más frecuente que antes; por ello, todos los nuevos casos diagnosticados en EE. UU. son tratados con al menos cuatro fármacos, a no ser que se conozca la sensibilidad de la bacteria del caso índice. Si la infección permanece confinada en los pulmones, el pronóstico es bueno, excepto en los casos causados por cepas multirresistentes o que afecten a individuos de edad avanzada, debilitados o inmunodeprimidos, que presentan un elevado riesgo de desarrollar tuberculosis extrapulmonar, así como de que la enfermedad pulmonar presente carácter progresivo.La infección por el VIH en cualquiera de sus estadios incrementa el riesgo de padecer tuberculosis.

La utilización de TARGA reduce el riesgo de tuberculosis en personas infectadas con el VIH, pero incluso con este tratamiento las personas infectadas con el virus son más susceptibles a desarrollar tuberculosis sintomática. Un factor de riesgo importante para la aparición de tuberculosis en estos pacientes es un recuento bajo de linfocitos CD4+ antes del inicio del TARGA, lo que subraya la importancia de la respuesta inmunitaria para evitar las reactivaciones de M. tuberculosis. Las manifestaciones pulmonares de la tuberculosis en pacientes infectados por