EJEMPLO DE PAE DE ENFERMERIA

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Universidad Privada Norbert Wiener

Facultad de ciencias de la salud

E.A.P de Enfermería

PAE

Profesora:

Nombre:

Curso: Cuidado Enfermero

Ciclo: III

Lima, Perú

2016

1. SITUACION PROBLEMÁTICA:

Persona usuaria Sr. Amancio Grados de 84 años de edad (adulto mayor). Ingresa al H.E.G hace 4 días por presentar edema en miembros inferiores que provocaba dolor.

Antecedentes importantes:

-Prostatectomia, hace 3 meses. No tiene alergias

- Diabetes Mellitus.

Luego es hospitalizado en el servicio de medicina interna con Dx. Medico de: Sincope y angina.

A la entrevista se le observa despierto, alerta y orientado, comprende y se expresa en forma verbal, se alimenta de manera normal vía oral con una dieta hiposódica. Cuenta con ausencia de piezas dentales, mucosas resecas, lengua saburral en deficiente estado de higiene. GLASGOW: RV (5), R.O (7), RM (13). Refiere sentirse mejorado y solo presenta incomodidad para dormir por las noches debido al frio.

Al examen físico se le observa: Adelgazado, activo, un poco ojeroso, con incertidumbre por seguir en el hospital, pero afronta bien la situación de enfermedad.

Cabeza: Normo Cefálico. Nutrición: Vía oral, Dieta Hiposódica.

Tórax: Simétrico CFV: PA= 120/60, T= 36.5, FC= 70ppm, FR=20 rpm, SatO2= 95%. Valores del AGA: PaO2 = 90 mmHg, PaCo2: 45 mmHg, pH: 7.40, SaO2: 95%, HCO3: 24mEq/L. A la valoración el paciente presenta una amplitud respiratoria normal con una frecuencia de 20x’, a la auscultación no se encuentras ruidos respiratorios alterados, sin secreciones y una saturación de 95%.

Abdomen: Normal.

Genito Urinario: Patrón intestinal regular, abdomen normal a la palpación, ruidos hidroaereos normales, frecuencia urinaria anormal, usa pañal Sin secreciones, escaldamiento por uso de pañal.

Extremidades superiores e inferiores: Fuerza muscular disminuida por la edad, flacidez. No requiere de un equipo de apoyo para movilizarse. Solo necesita ayuda para bañarse y vestirse.

Escala de NORTON: Estado físico (3), Incontinencia (4), Actividad (4), Movilidad (4), Estado mental (4) = 19 (mínimo riesgo). Presenta fuerza muscular disminuida, presenta edemas en miembros inferiores y se moviliza con apoyo mecánico o de una persona.

Escala de Dawton: Caídas previas = 0, Medicamentos = 0, Déficits sensoriales = 1, Estado mental = 0, Deambulación = 0. Total = 1, no presenta un alto riesgo de caídas.

1. DATOS DE FILIACION:

• Apellidos y nombres: Grados Amancio
• Sexo: Masculino
• Edad: 84 años
• Lugar de Nacimiento: Lima
• Grado de instrucción: Secundaria Completa
• Estado Civil: Casado
• Ocupación: Jardinero

1. ANTECEDENTES:

• DM
• Intervenciones quirúrgicas: Prostatectomia
• Alergias: Ninguna

1. MOTIVO DE INGRESO:

• Edema con dolor en miembros inferiores.

1. DX MEDICO:

• Sincope
• Angina

1. TRATAMIENTO MEDICO:

• Dieta hiposódica.
• Medicamentos.

1. EXAMEN FISICO:

• Piel: Coloración normal.
• Cabeza: Normo Cefálico.
• Cabello: Buena implantación, corto.
• Cara: Redonda.
• Ojos: Ojos simétricos.
• Fosas Nasales: Permeable sin secreciones.
• Boca: Mucosa oral un poco seca, en regular estado de higiene, dentadura incompleta.
• Oído: Agudeza auditiva disminuida.
• Cuello: Simétrico, sin presencia de anormalidades.
• Tórax: Simétrico, ruidos respiratorios normales.
• Cardiovascular: Ruidos cardiacos normales.
• Abdomen: Normal a la palpación:
• Columna Vertebral: Normal y sin lesiones.
• Riñón y vías urinarias: Aseo perineal en regular estado de higiene, presenta escaldamiento por uso de pañal.
• Miembros superiores: simétricos con vía periférica en el brazo derecho, fríos al tacto y cianóticos.
• Miembros inferiores: Edematizados con dolor, fríos al tacto y cianóticos.
• CFV: PA= 120/60, T= 36.5, FC= 70ppm, FR=20 rpm, SatO2= 95%.

1. ESCALA DE VALORACION:

• GLASGOW: RV (5), R.O(7), RM (13)
• NORTON: Estado físico (3), Incontinencia (4), Actividad (4), Movilidad (4), Estado mental (4) = 19 (mínimo riesgo).
• DAWTON: Caídas previas = 0, Medicamentos = 0, Déficits sensoriales = 1, Estado mental = 0, Deambulación = 0. Total = 1, no presenta un alto riesgo de caídas.

1. VALORACION POR NECESIDADES:

1. RESPIRAR:

• El paciente presenta una amplitud respiratoria normal con una frecuencia de 20x’, a la auscultación no se encuentras ruidos respiratorios alterados, sin secreciones y una saturación de 95%.

1. BEBER Y COMER:

• El paciente no tiene esta necesidad alterada, se alimenta de manera normal vía oral con una dieta hiposódica. Cuenta con ausencia de piezas dentales, mucosas resecas, lengua saburral en deficiente estado de higiene.

1. ELIMINAR:

• Patrón intestinal regular, abdomen normal a la palpación, ruidos hidroaereos normales, frecuencia urinaria anormal, usa pañal.

1. MOVERSE:

• Presenta fuerza muscular disminuida, presenta edemas en miembros inferiores y se moviliza con apoyo mecánico o de una persona.

1. DORMIR Y DESCANSAR:

• Paciente presenta problemas para dormir debido al dolor del edema en miembros inferiores, toma alprazolam para poder dormir.

1. VESTIRSE Y DESNUDARSE:

• Puede vestirse por sí mismo, pero con dificultad por ello requiere ayuda de otra persona para que lo cambie.

1. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES:

• Afebril, temperatura axilar 36.5°C, piel fría en extremidades, utilizando guantes, frazada y gorro para mantener la temperatura corporal.

1. ESTAR LIMPIO Y ASEADO Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS:

• El paciente requiere ayuda de otra persona para bañarse, estado corporal deficiente al momento de la entrevista, piel reseca, presencia de edemas en miembros inferiores, micosis en uñas de miembros inferiores.

1. EVITAR LOS PELIGRO:

• Se puede presentar riesgo de infección ya que presenta una vía periférica en el brazo derecho.

1. COMUNICARSE CON LOS SEMEJANTES:

• Se comunica bien, aunque tiene un poco de dificultad para vocalizar por la falta de dentadura.

1. ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• Budista practicante.

1. PREOCUPARSE DE LA PROPIA REALIZACION:

• Paciente senil, desea mejorar su salud.

1. DISTRAERSE:

• Disminución de interés en actividades por la edad y enfermedad actual.

1. APRENDER:

• Desea aprender más sobre su religión.

1. VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS:

1. Dominio 01: Promoción de la salud.

El paciente refiere que cuando se siente enfermo acude a la farmacia en vez de ir al hospital y se automedica. Afirma haber cumplido con todas sus vacunas, estar cumpliendo su tratamiento médico y poseer agua y desagüe en casa. Se observa que tiene hábitos de higiene y alimentación adecuados en casa.

1. Dominio 02: Nutrición.

Se observa dentadura incompleta, presenta un poco de dificultad para deglutir. También se le observa adelgazado, refiere que “En los últimos 6 meses bajo aproximadamente 4kg”. Recibe dieta hiposódica vía oral.